Autor: Natalia Janus

– Ciąże mnogie uznane zostały za ciąże wysokiego ryzyka – podkreśliła w rozmowie z Evereth News dr Dagmara Filipecka-Tyczka, położnik-ginekolog, perinatolog. W rozmowie ekspertka z Centrum Medycznego Żelazna wyjaśnia również m.in. czym charakteryzuje się opieka nad pacjentką z ciążą mnogą i jakie są powody zwiększonego ryzyka powikłań w ciążach bliźniaczych.

Ciąże bliźniacze uważane są za ciąże wysokiego ryzyka, ponieważ wiążą sią ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Najczęstszym powikłaniem jest poród przedwczesny. W przypadku ciąż bliźniaczych do rozwiązania przed 37. tygodniem ciąży dochodzi u ponad połowy pacjentek. Natomiast w populacji ogólnej porody przedwczesne wikłają miej więcej 1/5 ciąż.

– Z uwagi na to, że w ciążach bliźniaczych macica jest znacznie rozciągnięta przez dwa płody, dwa łożyska i podwójną ilość płynu owodniowego, łatwiej dochodzi do skrócenia się szyjki macicy. Drugą kwestią jest to, iż w ciążach bliźniaczych częściej zdarzają się takie powikłania, jak np. hipotrofia czy stan przedrzucawkowy. Hipotrofia to choroba, w której płód jest za mały do swojego wieku ciążowego i dodatkowo ma nieprawidłowe przepływy naczyniowe. Natomiast stan przedrzucawkowy to sytuacja, w której wzrostowi wartości ciśnienia tętniczego towarzyszy białkomocz oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi.

Obie patologie mogą wymagać wcześniejszego zakończenia ciąży. W populacji ogólnej w ciążach pojedynczych hipotrofia występuje u ok. 8% ciąż, w bliźniaczych jest to od 25 do nawet 45% ciąż. Podobne sytuacja ma się w przypadku stanu przedrzucawkowego, który dla ciąż pojedynczych wynosi ok. 9%, a bliźniaczych ok. 25%.

Zgon wewnątrzmaciczny największym zagrożeniem ciąż mnogich

Jak podkreśliła specjalistka, najpoważniejszą i nieodwracalną patologią w ciążach, a zwłaszcza w ciążach mnogich, jest zgon wewnątrzmaciczny. Im więcej płodów jest w danej ciąży, tym większe ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego, który może nastąpić w wyniku różnych patologii położniczych, takich jak hipotrofia (zwłaszcza nierozpoznana), stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska, cukrzyca ciążowa.

– W ciążach pojedynczych zgon wewnątrzmaciczny występuje w 5 przypadkach na 1000 żywych urodzeń, w ciąży mnogiej u 12 na 1000, natomiast w ciążach trojaczych jest to już 30 na 1000. To ryzyko narasta prawie trzykrotnie dla bliźniąt, a sześciokrotnie dla ciąż trojaczych. Dlatego właśnie w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego bardzo ważne jest, by transferować jeden zarodek.

Przyczyny wystąpienia wad wrodzonych

Dr Filipecka-Tyczka zwróciła uwagę, iż wady wrodzone częściej występują w ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych niż w ciążach pojedynczych. Statystyki podają, że wady wrodzone wikłają około 1-2 % ciąż pojedynczych, 4% ciąż bliźniaczych dwukosmówkowych, 6% ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych dwuowodniowych i aż 15% ciąż bliźniaczych jednoowodniowych.

– Ma to bezpośredni związek z podziałem zarodków. Im później dochodzi do podziału zarodka w ciąży jednojajowej, tym częściej dochodzi do uszkodzeń w linii pośrodkowej ciała. W efekcie mogą powstawać wady serca, mózgu, rozszczepy czy przepukliny.

W ogólnej populacji bliźniąt częściej występują również wady ułożeniowe, wady kończyn czy asymetrie, które wynikają ze zmniejszonej przestrzeni, w której rozwijają się płody.

Jakie badania przeprowadza się w ciąży mnogiej?

W ciąży mnogiej wykonuje się te same badania, co w ciążach pojedynczych, ale standard opieki jest nastawiony również na poszukiwanie powikłań charakterystycznych dla ciąż mnogich. Dlatego zdecydowanie częściej wykonuje się badania ultrasonograficzne. Częściej przeprowadzane jest badanie wewnętrzne oraz niektóre badania krwi i moczu.

Ekspertka zaznaczyła jednak, że:

– W ciążach jednokosmówkowych przeprowadza się serię badań ultrasonograficznych, które mają na celu wykrycie powikłań związanych ze wspólnym łożyskiem. W takim łożysku występują połączenia naczyniowe pomiędzy bliźniakami, które mogą prowadzić do niezrównoważonego przetoczenia krwi od jednego płodu do drugiego. Skrining rozpoczynany jest od 16 tyg. ciąży i polega na wykonywaniu kontrolnych badań USG co dwa tygodnie, aż do 36. tygodnia ciąży.

Jak dodała, w ciążach bliźniaczych dwukosmówkowych również prowadzone są dodatkowe badania, jednak trochę rzadziej. Wykonuje się je od 24 tyg. ciąży, co cztery tygodnie, w celu potwierdzenia, bądź wykluczenia zaburzeń wzrastania, czyli hypotrofii płodu.

Ryzyko porodu przedwczesnego a ciąże mnogie

Ekspertka przypomniała, że ciąże bliźniacze wiążą się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Jedną z jego przyczyn może być skracanie się szyjki macicy. Dzięki badaniom USG mamy możliwość  monitorowania długości szyjki. Może również dojść do wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej nadmiernie rozciągniętej macicy lub do przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego.

Dlatego w ciążach mnogich, by zapobiec porodowi przedwczesnemu, od 20. tygodnia zaleca się pacjentkom wypoczynek, zaprzestanie pracy zawodowej oraz zaniechanie współżycia seksualnego i intensywnych sportów. Jak podkreśliła dr Filipecka-Tyczka, „dążymy do tego, aby ciąża bliźniacza trwała jak najdłużej”.

– Samo wykonanie badania USG w przypadku ciąż mnogich jest dużo bardziej skomplikowane technicznie. Płody bardzo często zasłaniają się nawzajem. Paniom bardzo trudno jest wytrzymać w pozycji leżącej do końca badania, ponieważ jest im duszno. Jest to spowodowane faktem, że znacznie powiększona macica uciska klatkę piersiową i duże naczynia w jamie brzusznej.

Czy ciąże mnogie są wskazaniem do cięcia cesarskiego?

Jak podkreśliła specjalistka, ciąża bliźniacza w określonych przypadkach jest wskazaniem do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego. Powstały rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, które bardzo konkretnie opisują jakie ciąże powinny być rozwiązane cięciem cesarskim.

W przypadku ciąż bliźniaczych wskazaniem do ciecia cesarskiego będzie:

• nie główkowe położenie pierwszego płodu,
• przebyte operacje na macicy (cięcia cesarskie, wyłuszczenie mięśniaków macicy),
• ciąża bliźniacza jednokosmówkowa, która obarczona jest ryzykiem wystąpienia powikłań,
• ciąża jednoowodniowa, którą rozwiązuje się zazwyczaj dużo wcześniej,
• jak również ciąża o większej krotności płodów niż 2 (ciąża trojacza, czworacza czy pięcioracza),
• zagrażająca zamartwica płodu,
• płody nierozdzielone, ze względu na ich nietypowy kształt.

Dlaczego ciąża mnoga jest ciążą podwyższonego ryzyka?

Dr Dagmara Filipecka-Tyczka wyjaśniła, że ciąża bliźniacza traktowana jest jako ciąża podwyższonego ryzyka, z uwagi na ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego czy porodu przedwczesnego. Ponadto, jak dodała wszystkie inne patologie, które występują w przypadku ciąż pojedynczych zdecydowanie częściej wikłają ten typ ciąż.

– Dzieci z ciąż bliźniaczych często mają mniejszą masę urodzeniową. Wg danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2017 r. w ciążach bliźniaczych średnia masa urodzeniowa pojedynczego noworodka wynosi 3-3,5 kg, bliźniaka między 2-3 kg, natomiast w ciążach trojaczych waha się między 1,5-2 kg. Mniejsza waga urodzeniowa niewątpliwie ma tu związek również z wcześniactwem.

Reguła Hellina a ciąże mnogie

Jak dodała na koniec dr Dagmara Filipecka-Tyczka, polski patolog Dionizy Hellin, żyjący na przełomie XIX i XX wieku określił regułę, która pozwalała na matematyczne wyliczenie naturalnego występowania bliźniąt w populacji. Od jego nazwiska została nazwana regułą Hellina.

Zgodnie z jego obliczeniami ciąża bliźniacza zdarza się 1/89ⁿ, gdzie n to liczba płodów -1. I tak ciąża bliźniacza występuje 1/89 ciąż, ciąża trojacza  1/89 ², czyli 1/7255, a 1/614 125 porodów naturalne rodzą się czworaczki. Co ważne, reguła Hellina nie dotyczy ciąż powstałych w wyniku metod rozrodu wspomaganego.

– Jeżeli mamy obecnie 2,6% urodzeń bliźniaczych, to oznacza, ze ciąż bliźniaczych jest w Polsce około 1,3%. Wg reguły Hellina powinno być 1,1%. Nadmiar może wynikać ze zmiany trybu życia (zmian diety), ale najczęściej wynika ze stosowania metod rozrodu wspomaganego.

Według ekspertki, prawdopodobnie tendencja ta będzie wzrastać, ponieważ kobiety coraz później decydują się na ciążę. Również zanieczyszczenie środowiska wpływa na płodność. Dobrobyt, a co za tym idzie otyłość oraz spożywanie dużych ilości nabiału także sprzyjają ciążom wielopłodowym.

– Potwierdzają to dane GUS. Na wykresie „Porody wielorakie w przeliczeniu na 1000 porodów w Polsce w latach 1950-2013” pokazano, że w okresie powojennym odnotowano spadek występowania ciąż mnogich.

PRZECZYTAJ POPRZEDNI TEKST Z CYKLU #PORADNIKPOŁOŻNEJ: