Case study Leczenie ran Lekarze Newsy Nowe technologie w medycynie Opatrunki Pielęgniarki Pod sliderem

Czy warto używać opatrunków ze srebrem jonowym?

Opatrunki z jonami srebra mogą przyczynić się do wyeliminowania infekcji, a także znacząco przyspieszyć proces gojenia. O tym, z czym wiąże się zastosowanie srebra w leczeniu ran, opowiadają dla Evereth News: chirurg dr n. med. Kryspin Mitura i Małgorzata Budynek.

Obecnie walka z narastającym problemem antybiotykoodporności oraz odporności na chemioterapeutyki stanowi istotne zagadnienie w praktyce lekarzy, naukowców oraz przemysłu farmaceutycznego. Co roku wzrasta liczba zgonów spowodowanych szczepami bakterii odpornymi na antybiotyki. Rozwój nowych technologii umożliwia poszukiwane kolejnych związków o potencjalnym działaniu przeciwdrobnoustrojowym, ponownie pojawia się również zainteresowanie metalami szlachetnymi w medycynie, służącymi jako alternatywa w walce z zakażeniami. Wśród nich pierwiastkiem o najszerszym spektrum działania jest wszechstronnie wykorzystywane w leczeniu srebro. Ma ono zastosowanie w leczeniu bardzo szerokiego spektrum ran.

– Srebro jonowe w leczeniu ran ma za zadanie działać bakteriobójczo i zmniejszać poziom kolonizacji bakteryjnej – mówi pielęgniarka, mgr Małgorzata Budynek, Medical Affairs Manager w ConvaTec Polska. Produkty zawierające srebro są stosowane w leczeniu oparzeń i innych ran od wielu lat. W laboratoryjnych, klinicznych i środowiskowych badaniach, całkowita częstość występowania oporności na działanie srebra okazała się niska (na azotan srebra i sulfadiazynę srebra). W odróżnieniu do antybiotyków, srebro posiada wielorakie działanie, które sprawia, że rozwój oporności wobec srebra wymaga mutacji w więcej niż jednej lokalizacji genetycznej.[i] W szwedzkim dokumencie MEDTECH dotyczącym prawidłowego stosowania opatrunków ze srebrem w leczeniu ran napisano: „Jak dotąd nie istnieją udokumentowane przypadki, gdzie oporność na srebro doprowadziła do śmiertelnej choroby. Nie ma dostępnej alternatywy terapeutycznej dla zastosowania srebra. Stosowanie opatrunków zawierających srebro może obniżyć potrzebę przepisywania antybiotyków systemowych. Może także przyczynić się do uniknięcia rozwoju oporności na antybiotyki u pacjentów z zaburzeniami gojenia ran.”[ii] Jest to bardzo ważne wsparcie zwłaszcza dla specjalistów zajmujących się leczeniem ran przewlekłych – dodaje specjalistka.

Srebro – środek przeciwbakteryjny znany od wieków

Niezwykłe właściwości srebra znane są już od tysięcy lat. Ten wszechstronny pierwiastek chemiczny występuje naturalnie w przyrodzie i zaliczany jest do grupy metali szlachetnych. W medycynie jednak ceni się go ze względu na skuteczne działanie antybakteryjne, które wykorzystywane było nawet 1000 lat. p.n.e., kiedy starożytne cywilizacje wrzucały do wody pitnej srebrne monety w celu jej dezynfekcji oraz przedłużenia trwałości. Jak się okazało, ich działania były jak najbardziej uzasadnione, a współczesna medycyna odkryła z biegiem czasu, że jednym z największych atutów tego pierwiastka są silne właściwości antybakteryjne wobec szerokiego spektrum drobnoustrojów, mające zastosowanie nawet w niewielkich stężeniach.

– Wykazano, że pozbawione elektronu jony srebra mają wysoką aktywność bakteriobójczą. Jony srebra w obrębie rany generują efekt oksydacyjny, który ma działanie cytotoksyczne na komórki bakteryjne – mówi chirurg, dr n. med. Kryspin Mitura. Dochodzi do uszkodzenia DNA komórek bakteryjnych z jednoczesnym zahamowaniem procesów naprawczych. Dodatkowo uszkodzeniu ulegają mitochondria komórkowe, co indukuje śmierć komórek w drodze apoptozy. Opisany efekt bakteriobójczy i bakteriostatyczny porównywany jest w literaturze do cytotoksycznego działania promieniowania. Stąd opatrunki z dodatkiem srebra jonowego wykazują skuteczność w leczeniu ran zakażonych bakteriami, w tym gronkowcami (MRSA) i pałeczkami jelitowymi opornymi na antybiotyki glikopeptydowe (VRE).

Jak działa srebro jonowe?

Srebro jonowe, jest wyjątkowo reaktywne, ponieważ ma zdolność do wiązania się z białkami mikroorganizmów, a to stanowi bezpośrednią przyczynę zmian w strukturze ścian oraz błon komórkowych bakterii.  Stosuje się je najczęściej na rany z biofilmem lub rany ostre i przewlekłe z cechami infekcji, niewykazujące postępów gojenia, z umiarkowanym bądź obfitym wysiękiem.

– Wyeliminowanie lub zredukowanie czynnika zakaźnego w obrębie rany zwykle prowadzi do zmniejszenia procesów zapalnych toczących się w ranie. Efekt bakteriobójczy zazwyczaj obserwujemy jako zespół postępujących zmian w wyglądzie rany – tłumaczy dr n. med. Kryspin Mitura. Przede wszystkim dochodzi do zmiany zapachu rany, który przy nasilonej infekcji jest wynikiem podtrzymywania procesów gnilnych i fermentacyjnych w ranie. Ustępuje obrzęk i przekrwienie rany, dzięki czemu zmniejsza się objętość rany, łożysko ulega spłyceniu, brzegi się wyrównują. W wyniku tego dochodzi do zmniejszenia przepuszczalności śródbłonka naczyń krwionośnych, czego rezultatem jest ograniczenie wysięku – szczególnie ten aspekt jest entuzjastycznie przyjmowany przez chorych. Oczywiście jest to możliwe dzięki połączeniu w opatrunkach działania srebra jonowego z właściwościami chłonnymi zastosowanych materiałów. Temperatura rany ulega normalizacji. Kolejnym efektem leczenia jest w części przypadków ustąpienie dolegliwości bólowych. Zahamowanie przewlekającego się procesu zapalnego w ranie toruje drogę do rozpoczęcia kolejnej fazy w gojeniu rany, czyli pojawieniu się procesów proliferacyjnych, co obserwuje się w postaci stopniowego zmniejszania wymiarów i wypłycania się rany.

Potwierdzona skuteczność opatrunków

Antybakteryjne i antydrobnoustrojowe właściwości srebra znalazły skuteczne zastosowanie w opatrunkach medycznych. W celu zapobiegania infekcjom srebro stosowano na oparzenia i rany w szpitalach wojskowych już podczas I wojny światowej. Obecnie doskonale sprawdza się ono również podczas leczenia zarówno drobnych skaleczeń zagrożonych infekcją, głębokich i skomplikowanych ran pooperacyjnych, jak i zespołu stopy cukrzycowej bądź odleżyn i owrzodzeń podudzi o różnej etiologii.

– W przewlekłych owrzodzeniach zwykle obserwujemy zjawisko opóźnionego gojenia rany lub czasem całkowite zahamowanie procesu gojenia – tłumaczy dr n. med. Kryspin Mitura. Przyczyny leżące u podstawy zaburzonych procesów naprawczych w obrębie skóry są wielorakie i zależnie od głównego schorzenia mogą obejmować przewlekłą niewydolność żylną, zmiany mikroangiopatyczne w przebiegu cukrzycy, uogólnioną miażdżycę tętnic, niedokrwistość, niedożywienie, niefizjologiczny ucisk i obciążenie tkanek i inne. Jednak wspólnym elementem ran przewlekłych o rozmaitej patogenezie jest zwykle obecność bakterii w obrębie łożyska rany. W przypadku istotnego zanieczyszczenia rany, pojawienia się tkanek martwiczych, włóknika i obfitego wysięku dochodzi do narastania patologicznej flory bakteryjnej w ranie, co zatrzymuje lub opóźnia proces gojenia rany. Stąd zastosowanie środków opatrunkowych wykorzystujących antybakteryjne działanie jonów srebra znajduje zastosowanie w leczeniu większości ran przewlekłych. Dodatkowo po zastosowaniu tych opatrunków zwykle obserwuje się ustępowanie objawów zakażenia skóry bezpośrednio przylegającej do rany. W przypadku niewielkich kraterowatych owrzodzeń tętniczych, pojawienie się zakażenia w dnie rany prowadzi do nasilenia stanu zapalnego, narastania obrzęku i w konsekwencji dodatkowego pogorszenia perfuzji krwi w tym obszarze – dodaje chirurg.

Srebro może występować w opatrunkach w formie: jonowej, nanokrystalicznej, metalicznej, soli srebra i kompleksów srebra z różnymi substancjami. Aktywną formą srebra jest jon Ag+ . Srebro w postaci jonowej ma szerokie spektrum działania wobec patogenów występujących w ranach.

– Problem niegojących się ran jest na tyle poważny, że wielu badaczy poświęca mnóstwo czasu by poznać przyczynę tego zjawiska – wyjaśnia mgr Małgorzata Budynek. Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że poza niedotlenieniem, zmianami spowodowanymi niedokrwieniem, oraz czynnikami wewnętrznymi pacjenta, biofilm bakteryjny jest czwartym z głównych filarów patogenezy ran przewlekłych.[v] Badacze z Cenrum Badań i rozwoju ConvaTec, po 5 latach żmudnych doświadczeń i badań, znaleźli rozwiązanie tego problemu, którym jest AQUACEL® Ag+ Extra™. Aby być bardziej efektywnym w walce z biofilmem, obecny protokół postępowania powinien być wzbogacony o opatrunek o działaniu antybiofilmowym, który zakłóca strukturę biofilmu ułatwiając tym samym działanie antyseptyku, działa bakteriobójczo i zapobiega odbudowie biofilmu – dodaje.

Aby określić korzyści wynikające z zastosowania srebra jonowego w leczeniu oparzeń ręki, grupa lekarzy z Krakowa przeprowadziła badanie, podczas którego wykorzystane zostały opatrunki AQUACEL® Ag, zawierające 1,2% jonów srebra. Oparzenia ręki są bardzo narażone na zakażenia. W swojej pracy naukowcy przeanalizowali grupę 63 przypadków z oparzeniami głębokimi ręki IIb i mozaikowymi IIb/III, leczonych w latach 2008 – 2010 wyłącznie przy użyciu opatrunków AQUACEL® Ag. Opatrunek ten zbudowany jest z miękkich hydrowłókien, pozwalających na zatrzymanie wysięku wewnątrz opatrunku, dzięki czemu skóra nie ulega maceracji, nie dochodzi również do kontaktu wysięku z powierzchnią rany, a uwalnianie jonów srebra jest bezpośrednio związane z intensywnością pochłaniania wysięku. Przeprowadzone przez krakowskich lekarzy badanie pokazało, że u wszystkich 63 pacjentów oparzenia zostały wyleczone w czasie zgodnym z ustalonym harmonogramem. Był to okres 15 dni leczenia z użyciem opatrunku specjalistycznego AQUACEL® Ag, wspomaganego usuwaniem martwicy łyżką kostną w trakcie opatrunków lub 20 dni w wypadku konwersji do leczenia chirurgicznego z  przeszczepem skóry pośredniej grubości. W tej grupie zmieniano opatrunek po pięciu dniach od przeszczepu. Stwierdzenie prawidłowego wgojenia przeszczepu oznaczało zakończenie procesu leczniczego zgodnie z planem badania. W całej 63-osobowej grupie pacjentów z oparzeniami nie stwierdzono zakażenia rany lub powikłania związanego z gojeniem. Pełna treść artykułu dotyczącego tego badania została opublikowana w czasopiśmie naukowym “Leczenie Ran”.

Przede wszystkim skuteczność

– Zawsze ogromny entuzjazm w zespole, w którym mam zaszczyt pracować, wzbudza osiągnięcie i utrzymanie pełnego wygojenia rany w przypadkach, w których owrzodzenie nie poddawało się terapii konwencjonalnymi metodami przez wiele lat – mówi dr n. med. Kryspin Mitura. Najczęściej do czynienia z takimi sytuacjami mamy w przypadku przewlekłych owrzodzeń żylnych, gdzie utrzymujący się latami biofilm uniemożliwia postęp w gojeniu. Często chorzy trafiający na leczenie podają, że podejmowali już wcześniej próby leczenia ze środkami, które im rekomendujemy, m.in. opatrunki ze srebrem jonowym AQUACEL® Ag+ Extra™. Jednak mimo tego zwykle podejmujemy kolejną próbę zastosowania tych środków, tym razem z dyscypliną w ich regularnym stosowaniu, z uzupełnieniem o dodatkowe działania terapeutyczne (kompresjoterapia, leczenie chirurgiczne, farmakologiczne, etc). Cierpliwość w pielęgnacji rany po wielotygodniowych lub wielomiesięcznych wysiłkach chorego i zespołu leczącego są drogą do osiągnięcia sukcesu, czego na co dzień doświadczamy.

– Dla mnie najbardziej spektakularny był efekt zastosowania tego opatrunku na niegojącycym się od dłuższego czasu kikucie po wysokiej amputacji kończyny dolnej u ciężko chorego mężczyzny – opowiada Małgorzata Budynek. Z powodu stałego stanu zapalnego i braku oznak gojenia rozważano wyłuszczenie w stawie biodrowym. Wielochorobowość, przebyta sepsa i zgorzelinowe zapalenie tkanek były przyczyną zaburzeń w gojeniu. Przypuszczam, że bakterie (najwięcej było Pseudomonas aeruginosa) znalazły sobie idealnego żywiciela. Wygląd rany i stagnacja procesu gojenia uprawniały do klinicznego rozpoznania biofilmu. Zadecydowano o włączeniu opatrunku AQUACEL® Ag+ Extra™w miejscowym leczeniu rany. Pozostałe elementy protokołu postępowania miejscowego nie zmieniły się. Efekt po 3 dniach od pierwszej aplikacji był zaskakujący dla osób nadzorujących proces leczenia – ilość wydzieliny była większa, a jej struktura lekko „pienista”. Dopiero po przemyciu rany dostrzeżono poprawę jej stanu. Po kolejnych 10 dniach stan rany uległ zdecydowanej poprawie, a po niespełna miesiącu nowa, błyszcząca czerwona ziarnina zaczęła się powoli pokrywać od brzegów naskórkiem. Ostatecznie zadecydowano o zamknięciu rany przeszczepem niepełnej grubości skóry. Wgojenie przeszczepu przebiegło bez komplikacji – dodaje Małgorzata Budynek.

Dzięki połączeniu w opatrunkach działania srebra jonowego z właściwościami chłonnymi zastosowanych materiałów, dochodzi do ograniczenia wysięku, normalizacji temperatury rany,  ustąpienia dolegliwości bólowych i postępującego gojenia się rany. Opatrunki zawierające srebro jonowe mogą więc przyczynić się do wyeliminowania infekcji i są chętnie stosowane przez ekspertów w leczeniu ran.

 

Artykuł powstał we współpracy z firmą ConvaTec Polska.

 

[i] Leaper DJ. Silver dressings: their role in wound management. International Wound Journal 2006;3(4):282-294.

[ii] Regarding Use of Silver in Wound Care Products , Swedish Medtech  Position Paper , January 2008

[iii] [iii] Ovington, L.G. The truth about silver. Ostomy/Wound Management  2004, 50 (9A suppl)1S-10S.;6

[iv] Thomas S, McCubbin P. An in vitro analysis of the antimicrobial properties of 10 silver-containing dressings. J Wound Care. 2003;12(8):305–308

[v] Metcalf D, Bowler P, Parsons D. Wound Biofilm and Therapeutic Strategies. In: Microbial Biofilms – Importance and Applications. Edited by Dhanasekaran D and Thajuddin N. Dostępny na http://dx.doi.org/10.5772/63238

[vi] http://evereth.pl/aquacel-ag-w-leczeniu-oparzen-iib-i-iibiii-stopnia-reki-u-doroslych-doswiadczenia-wlasne/.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *