Case study Choroby wewnętrzne Leczenie ran Lekarze Newsy Opatrunki Opieka nad pacjentem Pielęgniarki

Wysięk – wróg czy sprzymierzeniec w gojeniu?

Wysięk z ran ostrych i przewlekłych nie tylko różni się składem i właściwościami, ale także w zupełnie inny sposób wpływa na gojenie. Aby odpowiednio postępować z wydzieliną, należy ją przeanalizować m.in. pod względem ilości, konsystencji oraz zapachu. Jak rozpoznać wysięk oraz jakie jest jego znaczenie w pielęgnacji ran trudno gojących się opowiadają: dr n. o zdr. Paulina Mościcka adiunkt Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy oraz mgr Urszula Jakubowska, pielęgniarka, z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu ran.

Specyficzną cechą ran przewlekłych jest produkcja wysięku. Jest on naturalną reakcją na uraz i nieuniknionym przejawem toczącego się procesu zapalnego – mówi dr n. o zdr.  Paulina Mościcka, adiunkt Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy. – Należy pamiętać, że istotne jest zachowanie odpowiedniej równowagi w wilgotności rany, obecność wysięku jest zjawiskiem pożądanym, natomiast niekorzystny jest jego nadmiar lub brak – dodaje.

Znaczenie konsystencji i zapachu

Zmiany konsystencji i zapachu wysięku z rany są ważnymi sygnałami mówiącymi o zachodzących w niej procesach. Dr n. o zdr. Paulina Mościcka opowiada, jak ważnym elementem leczenia jest ocena wysięku:

– Obserwacja wysięku, w tym takich cech jak: ilość, konsystencja, zapach i barwa jest bardzo istotnym elementem diagnostyki i opieki nad raną przewlekłą. Cechy te szybko reagują na różnego rodzaju patologie zachodzące w procesie gojenia. Zmiana zabarwienia np. towarzysząca zakażeniu rany zwykle wiąże się z nasileniem, zwiększeniem ilości wysięku i intensyfikacją zapachu. Na podstawie obserwacji wysięku można domniemywać, jaki rodzaj drobnoustrojów chorobotwórczych zasiedla powierzchnię rany.

Dr n. o zdr. Paulina Mościcka, tłumaczy także jak duże znaczenie w diagnozie ma barwa, zapach oraz konsystencja wysięku:

– W zdrowych, prawidłowo gojących się ranach jego barwa jest jasna, żółtoróżowa, mniej lub bardziej klarowna. Gdy osocze i zawarte w nim elementy morfotyczne krwi zawierają również domieszkę ropy, wydzielina staje się mętna i gęsta, a jej barwa szarożółta. Zielonkawy kolor jest typowy dla zakażeń gronkowcowych. Niebieskozielonkawy kolor, któremu towarzyszy słodkawy zapach, sugeruje zakażenie pałeczką ropy błękitnej. Natomiast brązowy kolor, o kałowym zapachu może być wynikiem nadkażenia rany pałeczką okrężnicy. Infekcja paciorkowcowa przebarwia wysięk na żółtoszarą ropę o rzadkiej konsystencji. Zdarza się, że chory przychodzi do naszej poradni i stanie w drzwiach, to na podstawie zapachu można już wiele wywnioskować z jakimi drobnoustrojami będziemy mieć do czynienia.

Wysięk – dobry czy zły znak?

Wysięk jest naturalną reakcją obronną organizmu, która pojawia się za sprawą stanu zapalnego. Jego nadmierna produkcja wiąże się więc z procesem zapalnym, kontaminacją lub narastającym zakażeniem rany. W przypadku rany prawidłowo gojącej się wysięk wpływa korzystnie na leczenie, wspomagając proces gojenia poprzez ochronę łożyska rany przed wyschnięciem. Prócz tego wspiera migrację komórek naprawczych, podziały komórkowe oraz dostarcza podstawowych substancji odżywczych, które są niezbędne w procesie metabolizmu. Ponadto umożliwia dyfuzję czynników wzrostu oraz czynników odpornościowych, która wspomaga oddzielenie tkanek martwych od żywych w tkance martwiczej.  O jego roli opowiada mgr Urszula Jakubowska, pielęgniarka, która od wielu lat zajmuje się leczeniem ran, pracuje w ośrodku terapii hiperbarycznej oraz prowadzi własną praktykę pielęgniarską.

– Wysięk bywa sprzymierzeńcem w gojeniu się, ale czasami niezasadne jest, aby substancji tej było tak dużo. Wysięk w ranie składa się z wielu elementów: wody, elektrolitów, różnych substancji odżywczych, rozkładanych tkanek, mediatorów stanu zapalnego, krwinek. Te poszczególne elementy bywają w ranie bardzo potrzebne. Już potwierdzono wielokrotnie w badaniach, że środowisko wilgotne dla rany jest najbardziej zasadnym, poprawnym i zalecanym. W związku z tym, jeśli mamy wysięk w ranie i jesteśmy w stanie to środowisko, m.in. dzięki wysiękowi utrzymać wilgotne, to jest to jak najbardziej sprzymierzeniec dla poprawnego procesu gojenia się rany – mówi pielęgniarka i dodaje:

– Oczywiście, jeśli wysięku będziemy mieli tak ogromną ilość, że będzie on trudny do opanowania, to będzie stanowił problem, z którym będzie trzeba sobie poradzić.

Wysięk pełni odmienną funkcję w przypadku rany przewlekłej, gdyż uszkadza nową tkankę ziarninową i skórę wokół rany. W początkowym etapie gojenia stan zapalny zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych, co prowadzi do nadmiernego wzrostu ilości płynu, który dostaje się do rany. W przypadku prawidłowo gojącej się rany proces ten ulega osłabieniu podczas leczenia, jednakże rany przewlekłe mogą utkwić w tej fazie. Wówczas dochodzi do wydzielania się zbyt dużej ilości wysięku. Nie jest to jedyny symptom toczącego się procesu zapalnego – brak wysięku oraz pokrycie rany włóknikiem także może zwiastować niepokojące zmiany. W tej sytuacji przyczyną może być też niedożywienie lub odwodnienie. Wysięk w ranach przewlekłych nie wspiera podziałów komórkowych, natomiast drażni skórę wokół rany. Jest to powód, dla którego w przypadku „mokrych” ran należy wybierać opatrunki o większej chłonności.

Jak i czy walczyć z wysiękiem?

Odpowiedni poziom wilgotności w ranie ma fundamentalne znaczenie w procesie prawidłowego gojenia. Odpowiednia wilgotność m.in. maksymalizuje odpowiedź komórkową i utrzymuje zdolność komórek do wydzielania czynników wzrostu, wspiera tworzenie tkanki ziarninowej, jak również poprawia syntezę kolagenu. Jednak w ranie przewlekłej w jego składzie mamy zbyt dużo mediatorów zapalnych i aktywnych metaloproteinaz. Trudno mówić o konieczności walki z wysiękiem, raczej powinniśmy nim w odpowiedni sposób zarządzać. W tym przypadku bardzo ważny jest dobór odpowiedniego opatrunku.

Przede wszystkim odpowiedni opatrunek

Wybierając opatrunek, należy zwrócić uwagę na bilans wilgotności, jego skuteczność w leczeniu lub zapobieganiu pogorszaniu się stanu rany. Niezwykle istotną cechą opatrunku na rany z obfitym wysiękiem jest absorpcja. Powinien on wchłaniać nadmiar płynu i umożliwiać parowanie wilgoci na zewnątrz. Błony półprzepuszczalne nie absorbują wysięku, ale uniemożliwiają bakteriom kontakt z wnętrzem rany. Niskie parowanie wilgoci może wpłynąć szkodliwie na warstwy skóry, jeśli będzie miała ona dłuższy kontakt z wodą lub wilgocią. Można temu zapobiec, stosując opatrunek, który jest w stanie zamienić wilgoć w żel i zatrzyma ją w strukturze opatrunku. Opatrunki nowej generacji wychwytują bakterie i inne niekorzystnie działające składniki wysięku. To niezwykle istotne, aby wybrany opatrunek posiadał środek przeciwbakteryjny np. jony srebra.

Na rynku dostępne są różne formy opatrunków. Wybór opatrunku powinien być podyktowany jego ilością i właściwościami. W sytuacji niewielkiej ilości wydzieliny z rany potrzebujemy opatrunków zapewniających utrzymanie wilgotnego środowiska w ranie i zapobiegających jej przesychaniu, najlepiej sprawdzą się tu: opatrunki hydrokoloidowe ekstra cienkie, hydrożele amorficzne, hydrożele w płytkach. Kiedy poziom wysięku jest średni powinno się zastosować opatrunki takie jak: opatrunki z włókien karboksymetylocelulozy (Hydrofiber®) alginiany, piankowe, hydrokoloidy. W zapewnieniu optymalnego środowiska gojenia rany z dużym wysiękiem pomogą: alginiany, opatrunki piankowe oraz opatrunki z włókien karboksymetylocelulozy, np. AQUACEL® Extra™ lub opatrunek piankowy z warstwą kontaktową wykonaną w tej samej technologii – AQUACEL® Foam firmy ConvaTec.

Jak mówi pielęgniarka, mgr Urszula Jakubowska, wysięk może być różnorodny w zależności od rodzaju rany i miejsca występowania:

– Pacjenci będą mieli różny wysięk uzależniony od rodzaju i stanu rany: odleżynowej, stopy cukrzycowej, owrzodzenia żylnego, tętniczego czy obrzęku limfatycznego. Mogą różnić się też zapachem, kolorem czy konsystencją. U pacjentów z owrzodzeniem żylnym wysięku może nie być dużo, ale już u tych z obrzękiem limfatycznym wysięk będzie obfity, surowiczy, zawierający wodę, trochę elementów elektrolitowych oraz sporą ilość białka. Inny wysięk jest w stopie cukrzycowej: nie tak obfity, o innym kolorze – tłumaczy mgr Jakubowska. – Jeśli wysięk jest surowiczo-ropny i ma brzydki zapach, to prawdopodobnie jest tam znaczny rozwój flory bakteryjnej, więc konieczne jest zlecenie badań mikrobiologicznych w kierunku oceny flory bakteryjnej i ewentualne włączanie odpowiedniego antybiotyku. Jeśli pacjent powie nam, że jest bardzo dużo wysięku czerwonego, podbarwionego krwią, może to być wysięk z naczyń włosowatych, które uległy uszkodzeniu w wyniku procesu zapalnego toczącego się wokół tkanek. Musimy wówczas sprawdzić tą informację, by ocenić czy obecność elementów morfotycznych w wysięku świadczy o dobrej angiogenezie, czy też jest objawem innych niepokojących procesów zachodzących w ranie. Musimy podchodzić indywidualnie do każdego przypadku. Trudno jednoznacznie stwierdzić, że wysięk w ilości 10 czy 15 ml, jest wysiękiem obfitym i niebezpiecznym dla pacjenta czy nie. Według mnie jest to sprawa bardzo indywidualna – podsumowuje.

Leczenie rany „mokrej”

Rany o wysokim wydzielaniu wysięku są najczęściej zainfekowane i należy postępować z nimi według określonych wytycznych. Pod wierzchni opatrunek aktywny (opatrunek piankowy) należy założyć warstwę mogącą wchłonąć dużą ilość wysięku – najlepiej opatrunek hydrowłóknisty (wykonany z karboksymetylocelulozy) lub alginian, który powinen zawierać srebro. Opatrunki powinny pozostawać na ranie od 3 do 7 dni, w zależności od wskazań producenta. Jednak czasami, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia, konieczne są częstsze zmiany opatrunków by nie dopuścić do ich przesiąkania. W procesie gojenia rany o dużym wysięku bez oznak infekcji sprawdza się piankowy opatrunek AQUACEL® Foam, który jest wodoodporny i reguluje poziom wilgoci w ranie. Zbudowany jest on z warstwy kontaktowej, która w zetknięciu z wydzieliną żeluje, a tym samym dostosowuje się do łożyska ubytku. Ponadto minimalizuje ból związany ze zmianą opatrunku oraz zmniejsza zagrożenie uszkodzeniem skóry. Zaleca się stosować go jako opatrunek pierwotny na rany powierzchniowe, zarówno na rany ze średnim, jak i obfitym wysiękiem. Spełnia swoją rolę również jako wtórny na opatrunki wyścielające dno głębokich ran. Maksymalny czas, jaki AQUACEL® Foam może pozostać na ranie to 7 dni.

Dr n. o zdr. Paulina Mościcka, opiekuje się pacjentami, którzy przede wszystkim cierpią z powodu ran powstałych w przebiegu chorób naczyń. Zdarza się jednak, że kierowani są pacjenci z raną o innej etiologii:

– Taki przypadek miałyśmy kilka miesięcy temu, kiedy przyszła chora po pokazowym zabiegu urządzenia do termicznego usuwania tkanki tłuszczowej – relacjonuje dr Mościcka – U chorej doszło do oparzenia skóry i tkanki podskórnej. Rana zlokalizowana była w powłokach brzusznych, jej średnica wynosiła 1,8cm, a głębokość około 3,5 cm. Łożysko rany nie było możliwe do oceny ze względu na głęboki, wąski i kręty kanał. Na dnie rany tworzył się zbiornik z wysiękiem, a opatrunki siatkowe, które wydawały się dobrze wypełnić łożysko, wysuwały się pod wpływem pozycji pionowej. U tej chorej zastosowałyśmy opatrunek AQUACEL® Ag+ ExtraTM, a jako opatrunek wtórny Granuflex® Extra Thin. Opatrunek hydrowłóknisty wyścielił powierzchnię rany, absorbował idealnie wysięk, a wzmocnione przeszycie, gwarantowało usunięcie w całości materiału z loży rany. Dzięki takim działaniom udało się uzyskać znaczący postęp w procesie gojenia, po 6 tygodniach rana uległa wygojeniu.

Mgr Urszula Jakubowska opowiada o leczeniu pacjenta z dużą ilością wysięku.

– Miałam przypadek pacjentki z owrzodzeniem troficznym żylnym podudzi ze znaczną ilością wysięku, u której używałam opatrunki AQUACEL®Ag+ ExtraTM. Rany były niezbyt głębokie, ale powierzchniowo rozległe. Zastosowanie tego opatrunku spowodowało pomniejszenie ilości bakterii, jakie rozwijały się na powierzchni tej rany. Bardzo lubię stosować też opatrunek AQUACEL® Foam, który jest opatrunkiem piankowym z warstwa kontaktową żelująca w zetknięciu z wysiękiem. Posiada on warstwę zewnętrzną z błony poliuretanowej zabezpieczającej przed przedostawaniem się baterii i innych patogenów z zewnątrz do rany, a także flory bakteryjnej z rany na zewnątrz. Najczęściej używam tzw. „kanapki”, czyli zakładam AQUACEL®Ag+ ExtraTM na ranę pacjenta, a następnie zamykam ranę opatrunkiem AQUACEL® Foam. Jeżeli jest potrzeba, to stosuję różnego rodzaju opaski, aby stworzyć kolejną warstwę zabezpieczającą. W przypadku owrzodzenia pacjentki, o której wspomniałam, do tej kombinacji opatrunków dołączyłam kompresjoterapię, która spełniła ważną rolę w procesie leczenia. Opatrunek zmieniałam co 2-3 dni. Częstość zmiany opatrunku ma ogromne znaczenie. Nie zawsze zgadzam się z zaleceniem, że opatrunek możemy pozostawić na ranie do 4-7 dni. Wartość terapeutyczna opatrunku też ma określone granice, jeżeli oczekujemy danych efektów, to musimy dać im zaistnieć. Jeśli ilość wysięku w ciągu 2-3 dni będzie maksymalna i wyczerpie zdolności chłonne opatrunku, to należy go zmienić. Leczenie zajęło ok. 2 miesięcy, aby zmniejszyć ilość wysięku w ranie. Przez ten czas naczyniowo zamknęły się otwory, a wysięk stał się bezpieczny i poprawny. Pozwoliło to przejść na opatrunek FoamLite®, który stanowił zabezpieczenie powierzchni tej rany i pozwolił na wygojenie zmian, które pozostały jeszcze w niewielkiej ilości. Mogłam też zmienić kompresjoterapię z użyciem bandaży na rzecz podkolanówki uciskowej – opowiada.

„Pacjentka z owrzodzeniem żylnym okrężnym po rewaskularyzacji tętnicy podkolanowej. Po zdjęciu opatrunku, przed obmyciem rany. Widzimy znaczny wysięk, na który stosuję Aquacel® Ag + ExtraTM oraz wtórny Aquacel® Foam. 22.07.2018 – strona zewnętrzna i wewnętrzna podudzia, fot. U. Jakubowska.
Fot. U. Jakubowska
„Etap gojenia podudzia po miesiącu od poprzednich zdjęć. Napełzający naskórek na czystą ziarninę, fot. U. Jakubowska”
Fot. U. Jakubowska

Pielęgniarka wskazuje również, że skutecznym sposobem leczenia w przypadku rany mokrej jest metoda podciśnieniowa z zastosowaniem Avelle™.

– Zdarzyło mi się także pracować na opatrunku podciśnieniowym Avelle™. Jest to jeszcze nie dość znane rozwiązanie, ale bardzo skuteczne dla ran. Wspiera łożysko rany do szybkiego ziarninowania i jej zamknięcia. Zastosowanie tego systemu bardzo przyspiesza ten moment. Miałam pacjenta z odleżyną II stopnia, w dno rany włożyłam AQUACEL®Ag+ ExtraTM, zamknęłam opatrunkiem Avelle™ i podłączyłam do pompy ssącej Avelle™, uzyskując ciśnienie 80 mmHg. Dokonałam 5 zmian w czasie kuracji i nastąpiła ogromna poprawa w gojeniu. Patrząc na efekty uzyskane w tej ranie, uważam, że były bardzo zadowalające.

„Odleżyna na kolcu biodrowym od około 2 lat, oczyszczona mechanicznie, zabezpieczona – wypełniona AQUACEL®Ag+ ExtraTM przygotowana do aplikowania Avelle™”. Fot. U. Jakubowska
Aplikacja Avelle™, fot. U. Jakubowska

Postępowanie z raną „suchą”

Rany suche charakteryzują się niewielką ilością wysięku lub jego całkowitym brakiem. Wymagają opatrunków, które nawilżą dno rany, umożliwią jej oczyszczenie, odbudowę i naskórkowanie. Leczenie ran suchych powinno przebiegać z pomocą: cienkich opatrunków hydrokoloidowych, cienkich piankowych z warstwa kontaktową silikonową, np. FoamLite®, hydrożeli amorficznych i w płytkach. Opatrunki powinny regulować wilgotność rany.

Problemem są rany z suchą martwicą, wówczas konieczne jest rozmiękczenie martwicy i jak najszybsze jej usunięcie. Najlepiej sprawdza się stosowanie naprzemiennie, do czasu usunięcia martwicy, kombinacji opatrunków hydrożel amorficzny + hydrokoloid (np. GRANUGEL® + GRANUFLEX® Extra Thin) z oczyszczaniem mechanicznym lub chirurgicznym. W miarę rozmiękczania martwicy można dodatkowo, pod opatrunek hydrokoloidowy, dodać opatrunek AQUACEL®Ag+ ExtraTM dla zabezpieczenia przed narastaniem zakażenia rany.

Dr n. o zdr. Paulina Mościcka, radzi, aby w ranach z niewielkim wysiękiem stosować opatrunki stymulujące naskórkowanie i chroniące naskórek przed wysuszeniem, uszkodzeniami mechanicznymi i zanieczyszczeniem.

– Do tej grupy opatrunków należą cienkie opatrunki hydrokoloidowe, błony poliuretanowe, hydrożele i opatrunki mieszane  oraz złożone przeznaczone do ran płaskich – mówi dr n. o zdr. Mościcka.

Rozpoznanie wysięku, jego struktury, konsystencji oraz ilości jest fundamentalne w prawidłowym zarządzaniu wydzieliną. Wysięk z ran ostrych i przewlekłych znacząco różni się składem oraz działaniem. Odpowiednio dopasowana terapia zapobiegnie powiększaniu się rany i podrażnianiu tkanek wokół niej oraz przyspieszy proces gojenia.

Artykuł powstał we współpracy z firmą ConvaTec Polska.

4 thoughts on “Wysięk – wróg czy sprzymierzeniec w gojeniu?

  1. Witam, moja teściowa jest 3 miesiące po operacji biodra ( wymiana panewki) od tamtego czasu rana sie nie goi. Trafiła ponownie do szpitala i od 7 tygodni lekarze próbują zagoić ranę ale jest to bezskuteczne. Zrobiono kolejna operacje usunięcia tkanek martwych i podano antybiotyki. Niestety ciagle jest obfity wysięk z rany. Wyjęto dren .Po zamknięci rany znów noga puchnie i pojawia się obrzęk. proszę o pomoc jak można dostać sie do jakiegoś specjalistycznego ośrodka na pilną konsultację.. sprawa pilna!!

  2. Nie no… przed zdjęciami powinno być jakieś ostrzeżenie. Zajrzałem tu bo mam trudno gojącą się zakażoną rankę po oparzeniu wielkości 1 groszówki. Strup utrzymuje się już drugi tydzień co mnie martwi i czasem wyleci kropelka ropy choć stosuję octenisept. Wchodzę tu więc by poczytać coś o wysięku czyli tej mojej kropli ropy a tu zdjęcia jak ktoś połowy nogi nie ma. Ale jednak artykuł przydatny od razu przestałem się przejmować moim oparzeniem.

  3. My też korzystaliśmy ze specjalistycznej przychodni Leczenia Ran w Warszawie. To jest niebo a ziemia co do metod stosowanych w leczeniu ran w szpitalu a tutaj. W szpitalu to gazik, ocatisept i nic raczej więcej nie chcieli nam zrobić, ręce rozkładali. Pani Głuszczak zastosowała specjalistyczne opatrunki które może nie są tanie ale najważniejsze że skuteczne. Od razu było widać poprawę i duuuzo mniejszy ból. Polecam tylko specjalistów od ran bo inaczej będziecie się męczyć długo

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *