„Szacuje się, że ok. 50 proc. kobiet w ciągu swojego życia zachoruje na endometriozę. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego będzie niewątpliwie zespół bólowy, chęć posiadania potomstwa i próba przywrócenia zdolności rozrodczych, jak również podejrzenie rozrostu nowotworowego” – podkreślił w rozmowie z Evereth News prof. Rafał Stojko, Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Wydziału Nauk o Zdrowiu SUM Szpitala Zakonu Bonifratrów w Katowicach.
Prof. Rafał Stojko wskazał, że jeżeli badania diagnostyczne, takie jak USG potwierdzają duże objawy choroby (np. torbiel czekoladową) nie należy tego lekceważyć, ponieważ na bazie endometriozy mogą rozwijać się również nowotwory.
Endometrioza ma charakter choroby społecznej
Endometrioza ma różne postaci, a wśród nich wymienia się te, które są zauważalne makroskopowo, tzw. biała, czerwona (najbardziej bolesna), guzkowa, czekoladowa czy zrosty błoniaste. Większość z tych odmian endometriozy wywołuje dolegliwości bólowe.
Endometrioza jest chorobą niehogomenną. Co to oznacza?
Prof. Stojko zwrócił uwagę, iż niekiedy z małego ogniska endometriozy może dojść do drastycznego przebiegu choroby, natomiast z dużych ognisk – odwrotnie.
– Spotykamy się z takimi przypadkami, jak np. 10-cm guz czekoladowy w jajniku, któremu nie towarzyszą żadne inne zmiany w jamie otrzewnowej bądź 1,5 cm torbielka w obu jajnikach, którym po wprowadzeniu optyki laparoskopu towarzyszy całkowicie „zamurowana miednica mała”, czyli tzw. obraz frozen pelvis i rozsiew do jelita cienkiego, grubego, otrzewnej czy pęcherza moczowego.
Czy każda kobieta z endometriozą powinna poddać się operacji?
Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Wydziału Nauk o Zdrowiu SUM Szpitala Zakonu Bonifratrów w Katowicach potwierdził, iż w części przypadków wystarczy dobrze dobrana farmakologia. Jeżeli podczas leczenia farmakologicznego obserwujemy remisję zmian, pacjentka nie odczuwa bólu, zakończyła prokreację bądź z różnych przyczyn nie planuje aktualnie zajścia w ciąże, wówczas farmakologia w zupełności wystarczy.
– Mamy bardzo dużo pacjentek po 40 r. ż., po raz pierwszy z objawem endometriozy w postaci torbieli czekoladowej, które bardzo dobrze reagują na leczenie farmakologiczne, polegające na wprowadzeniu kobiety w stan pseudociąży czy pseudomenopauzy. Zmiana zazwyczaj się wycofuje, po czym stosujemy lek w celu podtrzymania efektu terapeutycznego.
Profesor dodał, iż znakomitym lekiem jest również wkładka domaciczna, uwalniająca lewonorgestrel. Wówczas pacjentka nie musi ani pamiętać o lekach, ani metabolizować ich w przewodzie pokarmowym, ponieważ tego rodzaju lek uwalnia się wewnątrzmacicznie.
„Każda operacja na jajniku zmniejsza pulę tzw. rezerwy jajnikowej”
Jak podkreślił prof. Stojko, u pacjentki, która planuje zajść w ciążę, a badania USG wykazały torbiel czekoladową w jajniku, poniżej 4 cm, nie zaleca się leczenia operacyjnego. Wskazaniem wówczas będzie zajście w ciążę, naturalnie bądź technikami rozrodu wspomaganego.
– Ważne, aby nie degradować poziomu pęcherzyków, które kiedyś mogą stać się komórką jajową, ponieważ każda operacja na jajniku zmniejsza pulę tzw. rezerwy jajnikowej, czyli ilości hipotetycznych owulacji, które pacjentka ma jeszcze przed sobą.
Jakie powikłania wiążą się z operacją endometriozy?
Ekspert podkreślił, że jeżeli mamy do czynienia z łagodnym przebiegiem endometriozy, czyli widoczny jest guz, jednak bez drastycznych nacieków czy zrostów, czyli tzw. endometriozy głęboko naciekającej, to operacja może wiązać się z ryzykiem powikłań podobnym do operacji laparoskopowej zwykłej torbieli. Natomiast podczas operacji głęboko naciekającej endometriozy to ryzyko powikłań znacząco narasta, ponieważ dochodzi do zmian w anatomii, a endometrioza przypomina w swoim rozwoju nowotwór, czyli nacieka otaczające tkanki, stwarzając bardzo trudne warunki operacyjne.
– Dlatego głęboko naciekającą endometriozę, szczególnie technikami laparoskopowymi powinni operować jedynie bardzo doświadczeni operatorzy. Może wówczas dojść do uszkodzenia przewodu pokarmowego, jelit oraz układu moczowego, w tym głównie moczowodów. Przy głęboko naciekającej endometriozie występują zmiany w miejscach, w których nie powinniśmy się ich spodziewać.
Czy operacja wymaga przygotowania ze strony pacjentki?
Aby pacjentka mogła zostać zakwalifikowana do operacji musi spełniać kryteria internistyczno-kardiologiczno-pneumonologiczne. Pacjentka musi być „wydolna”, ponieważ tego rodzaju operacje są zazwyczaj znacząco dłuższe.
– Jeżeli podejrzewamy, że będziemy operować w obrębie przewodu pokarmowego, czyli jelit, to pacjentkę należy przygotować tak, jak do badania kolonoskopowego. Jelita, a przynajmniej jelito grube powinno być zupełnie puste, ponieważ zachodzi wówczas duże ryzyko, że będziemy musieli je otworzyć. A otwarcie nieprzygotowanego jelita jest niebezpieczne dla pacjentki.
Jak dodał prof. Stojko, często na 2-3 cykle przed operacją stosuje się leczenie farmakologiczne, którego celem jest wprowadzenie pacjentki w farmakologiczną menopauzę, aby uzyskać częściową remisję zmian chorobowych.
– Podstawową zasadą postępowania po operacji endometriozy jest kontynuacja leczenia farmakologicznego. Jest to niezwykle istotne, ponieważ doszczętność makroskopowa, czyli taka jak ją widzimy, nie jest równa radykalizacji leczenia mikroskopowego. Pomimo tego, że może nam się wydawać, że operację przeprowadziliśmy doszczętnie, tkanki endometrialne pozostają i z czasem mogą się one aktywować.
Czyli jest taka możliwość, że po operacji endometrioza wróci?
– Zawsze. Uznaje się, że endometrioza ma podłoże genetyczne, oprócz innych złożonych czynników ryzyka. Ryzyko rozwoju tej choroby u kobiet, których matki chorowały na endometriozę jest 7 razy wyższe.
Jakiego obszaru ciała endometrioza dotyczy najczęściej?
– Najczęściej endometrioza lokalizuje się w otrzewnej, na więzadłach krzyżowych trzymających macicę, w jajniku, a także w obrębie miednicy małej, czyli tam gdzie znajduje się narząd rodny.
Specjalista dodał, że pacjentki czasami zgłaszają objawy bólowe lub krwawienie przy oddawaniu stolca, to samo dotyczy dróg moczowych. Jednak jest to ekstremalnie rzadka lokalizacja, podobnie jak zmiany zlokalizowane poza miednicą małą, w kierunku jelita grubego, żołądka, wątroby czy śledziony. Istnieją również przypadki endometriozy głęboko naciekającej, które dotyczą pęcherza moczowego, moczowodów czy jelit, zwłaszcza jelita grubego.
Endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim
Prof. Stojko zwrócił uwagę, iż epidemia cięć cesarskich, którą w ostatnich latach obserwujemy (dobiegamy do mniej więcej 50 proc. cięć w naszym kraju) wywołała lawinowy wzrost przypadków endometriozy w powłokach po cięciu cesarskim. Dlatego powinniśmy się w niektórych przypadkach zastanowić nad słusznością wykonywania cięcia cesarskiego.
– Endometrioza to tkanka, która znajduje się jamie macicy. O chorobie możemy mówić wówczas, kiedy błona ta znajduje się poza tą lokalizacją, czyli poza jamą macicy.
W jaki sposób ona tam trafia?
– Wykonując cięcie cesarskie nacinamy powłoki a następnie macicę. Wsadzamy rękę do jamy macicy i wyciągamy dziecko, zaciągając tkanki pochodzenia endometrialnego, np. do powłok pacjentki. Jest to tzw. endometrioza jatrogenna, tzn. endomerioza wywołana aktywnością lekarską.
Na czym polega leczenie farmakologiczne endometriozy?
Prof. Stojko wskazał, iż w leczeniu endometriozy początkowo stosuje się bardzo subtelne środki farmakologiczne, takie jak antykoncepcja hormonalna, które prowadzą do zablokowania owulacji i zmniejszenia grubości endometrium doprowadzając w konsekwencji do ograniczenia krwawienia miesiączkowego. Co za tym idzie, jeżeli pacjentka będzie miała cieńszą błonę śluzową i mniejszą ilość krwi traconej, będzie miała mniejsze szanse na powstanie endometriozy.
– Farmakologię stosujemy zarówno jako profilaktykę oraz podtrzymywanie leczenia po operacji. Są różne składniki w pigułkach antykoncepcyjnych, m.in. gestageny, wśród których są takie, które najsilniej atrofizują błonę śluzową. W konsekwencji dają mniejsze ryzyko wystąpienia endometriozy.
Ekspert dodał, iż stosuje się również leczenie jedynie progesteronowe, tzw. progestogen-only pill. Są to leki doustne, do terapii ciągłej. Pacjentka otrzymuje stałą dawkę progesteronu, a endometrium jest całkowicie zablokowane (wówczas kobieta nie ma krwawień, a jeżeli są to lekkie). Leczenie to można również zastosować w implantach podskórnych bądź domacicznych (oba są dostępne w Polsce).
– Kolejną metodą leczenia endometriozy będzie metoda menopauzy farmakologicznej. Stosuje się wówczas analogi GNRH, które są podawane podskórnie, a znalazły też z powodzeniem zastosowanie w leczeniu raka piersi, prostaty i trzonu macicy. Wywołują one menopauzę, ze wszystkimi jej konsekwencjami, które są jednak przejściowe. Wyróżnia się dwa rodzaje tego rodzaju leków, agoniści (pobudzają przysadkę) i antagoniści (blokują przysadkę). Należy pamiętać, że są to leki, które można stosować przez pewien czas, zazwyczaj przez 3-6 miesięcy zarówno przed operacją (jako przygotowanie), jak również po operacji (podtrzymanie efektu terapeutycznego).
Kiedy najczęściej dochodzi do wznowy choroby, po operacji?
Jak podkreślił prof. Stojko, jest to zupełnie nieprzewidywalne, jednak zależy też od ostrości choroby podstawowej. Wpływ na to ma również doszczętność zabiegu czy lekowrażliwość danej tkanki endometrialnej.
– 99 proc. kobiet po menopauzie przestaje mieć problem endometrialny. Choroba ta jest hormonalnie zależna, hormonoczuła. Dlatego leczenie polega na podawaniu środków aktywnych hormonalnie.
Rozmawiała: Natalia Janus
PRZECZYTAJ INNY TEKST Z CYKLU #PORADNIKPOŁOŻNEJ:
