W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie stałej stymulacji serca, które zostały opublikowane we wrześniu tego roku, największą uwagę skupiono nad poszerzeniem diagnostyki, nowoczesnymi technikami obrazowania, a także badaniami genetycznymi. Jak ocenił dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, szczególną uwagę zwraca kwestia kwalifikacji pacjenta do implantacji stymulatora.
„Nowością jest zaakcentowanie konieczności poszerzonej diagnostyki bradykardii i zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o metody z zakresu obrazowania, przede wszystkim magnetyczny rezonans jądrowy” – dodał przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Dr hab. Kempa zaznaczył również, iż „istotną nowością jest uwzględnienie potrzeby wykonywania badań genetycznych, zwłaszcza u pacjentów młodych, poniżej 50. roku życia, u których stwierdza się bradykardię lub zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W zaleceniach z klasą wskazań IIa zawarto także badania genetyczne dla rodzin omawianej grupy pacjentów.
– Przyczyną do tak sformułowanych zaleceń jest obserwacja, że coraz częściej bloki przedsionkowo-komorowe czy także bradykardia zatokowa mogą być pierwszym objawem wrodzonych chorób genetycznych, takich jak: Zespół Brugadów, Zespół wydłużonego QT, częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin czy różnego rodzaju kardiomiopatie: arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, kardiomiopatia przerostowa czy rozstrzeniowa.
„Konieczność stosowania odpowiednich narzędzi”
Kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed wyjaśnił, iż „w wytycznych ESC zwrócono uwagę także na konieczność stosowania odpowiednich narzędzi, celem udokumentowania podłoża określonych symptomów. Jeżeli jakaś dolegliwość lub objaw występuje u pacjenta rzadziej niż raz w tygodniu, a już na pewno rzadziej niż raz w miesiącu, dedykowanym urządzeniem do poszukiwania przyczyn tych dolegliwości, zwłaszcza w odniesieniu do omdleń, jest implantowany rejestrator zdarzeń”.
Jak dodał, w najnowszych wytycznych eksperci zwrócili także uwagę na znaczenie bezdechów sennych w wywoływaniu zaburzeń rytmu serca. Jak wykazano, okresy długiego bezdechu rytmu serca mogą wywołać spowolnienie, nawet o 10-20 uderzeń na minutę.
– Nowe zalecenia zwracają uwagę, że z nieco mniejszym entuzjazmem powinniśmy podchodzić do implantacji stymulatora serca u pacjentów z omdleniami, u których przyczyna omdleń pozostaje niejasna. Nawet, jeśli w tej grupie chorych w badaniu holterowskim rejestrujemy przerwy w pracy serca – nawet kilkusekundowe – nie musi to oznaczać, że to właśnie te pauzy są przyczyną omdleń. Z implantacją układu warto wstrzymać się do jednoznacznego potwierdzenia arytmicznego tła utrat przytomności.
Dr hab. Kempa dodał, iż istotnym trendem odzwierciedlonym w najnowszych wytycznych jest rosnąca rola ablacji podłoża arytmii u tych pacjentów, u których mamy do czynienia z zespołem tachykardia-bradykardia i pauzami wynikającymi z długiego czasu powrotu rytmu zatokowego po umiarowieniu arytmii nadkomorowej. To nie rozrusznik a raczej ablacja powinna być w tych przypadkach preferowaną metodą leczenia. Po skutecznej ablacji; po wyeliminowaniu arytmii nadkomorowej, w tym przede wszystkim migotania przedsionków, może okazać się, że pauz może już nie być i pacjent może uniknąć implantacji stymulatora. Oczywiście, jeżeli decydujemy się na leczenie farmakologiczne, czego działaniem ubocznym może być bradykardia, to implantacja stymulatora może być uzasadniona i akceptowalna.
„Jeżeli chodzi o bloki przedsionkowo-komorowe dwuwiązkowe czy blok lewej odnogi, to omdlenia nie są a priori wskazaniem klasy I do wszczepienia rozrusznika. Są natomiast wskazaniem do pogłębienia diagnostyki, także o badanie elektrofizjologiczne, ewentualnie o badania odczynowości autonomicznej czy implantację rejestratora zdarzeń. Tym niemniej jako opcja pozostaje ścieżka w klasie IIb, gdzie pacjentom w wieku podeszłym po konsultacji i wspólnej decyzji można zaproponować implantację rozrusznika” – wyjaśnił.
Wskazania do zastosowania stymulatora bezelektrodowego
Kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed zwrócił uwagę, iż w najnowszych wytycznych po raz pierwszy wspomniano o stymulatorze bezelektrodowym, który został uwzględniony w klasie IIa. Terapię tę można zaproponować tym chorym, u których dostęp żylny jest utrudniony, pacjentom, u których obawiamy się powikłań infekcyjnych bądź tym, u których takie powikłania już w przeszłości wystąpiły.
„W klasie IIb wyróżniono zastępcze stosowanie rozrusznika bezelektrodowego w stosunku do układów przezżylnych, z tym zastrzeżeniem, że należy poważnie rozważyć problematykę braku możliwości wymiany takiego stymulatora w momencie wyczerpania baterii i konieczności doszczepienia kolejnego urządzenia. Tak więc u osób młodych, z długim oczekiwanym okresem przeżycia, zastosowanie tego układu powinno być dokładnie rozważone”.
Ekspert dodał, iż w przypadku pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych w najnowszych wytycznych zaznacza się, że należy dać choremu szansę na poprawę przewodzenia przedsionkowo-komorowego w okresie do pięciu dni po zabiegu. Istotne, że jeśli mamy do czynienia z pacjentem z wcześniejszymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego a czynnikiem infekcyjnym był gronkowiec złocisty lub operowane były ropnie okołozastawkowe lub procesem chorobowym była objęta zastawka trójdzielna, to w przypadku takiego pacjenta ze śródoperacyjnymi zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego stymulator epikardialny powinien być zastosowany już w trakcie procedury kardiochirurgicznej. Odroczenie procedury z zakresu elektroterapii do ponownego wykonania po zakończonej operacji chirurgicznej niepotrzebnie zwiększałoby ryzyko powikłań.
„W przypadku operacji wykonywanych na zastawce trójdzielej warto pamiętać o tym, by, jeżeli zastawka jest wymieniana, istniejącą elektrodę najpierw usunąć, a nie powodować jej uwięźnięcia pomiędzy pierścieniem sztucznej zastawki a tkanką serca. Także w przypadku, gdy zastawka trójdzielna wymieniania jest na zastawkę biologiczną powinno się sięgać po alternatywne metody stymulacji, takie jak: stymulacja epikardialna, stymulacja pęczka Hisa czy stymulacja drogą zatoki wieńcowej.
Jakie są wskazania do wszczepienia stymulatora u pacjentów po zabiegach TAVI
Dr hab. Kempa zaznaczył, iż nowe wytyczne ESC zwracają uwagę także na wskazania do wszczepienia stymulatora u pacjentów po zabiegach TAVI, których z roku na rok wykonuje się coraz więcej. Jeśli u pacjenta występuje blok przedsionkowo-komorowy lub naprzemienny blok odnogi, to jest to wskazanie klasy I do wszczepienia stymulatora. Podobnie, jeśli pacjent już przed zabiegiem miał blok prawej odnogi i po zabiegu TAVI dołączyły się do tego zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (np. wydłużenie PR), to również w takim przypadku pacjent powinien być zabezpieczony rozrusznikiem.
„Nieco inaczej sytuacja przedstawia się w przypadku bloku lewej odnogi, występującego u sporej części pacjentów po zabiegach TAVI. W tej grupie chorych część pacjentów może nie wymagać zabezpieczenia rozrusznikiem. Jeśli wydłużenie odstępu PR i szerokość zespołu QRS nie pogłębia się, to jest to raczej wskazanie do monitorowania pacjenta niż do implantacji stymulatora. Co istotne, takie monitorowanie może w niektórych przypadkach być wskazane przez nawet miesiąc. Podobnie jest z powikłaniami występującymi pod postacią poszerzenia zespołu QRS. Jeśli sytuacja jest stabilna i nie ma pogorszenia, chory wymaga raczej uwagi i dokładnego monitorowania – nawet przez kilkanaście do kilkudziesięciu dni – niż potencjalnie pochopnej implantacji układu” – dodał ekspert.
Źródło: materiał prasowy
Przeczytaj także: Pandemia przyspieszyła sezon na zakażenia wirusem RS u wcześniaków. Pamiętajmy o bezpłatnej immunoprofilaktyce
