Zgodnie z drabiną analgetyczną, czyli opracowanym przez WHO schematem stosowania leków przeciwbólowych i innych farmaceutyków stosowanych w celu zminimalizowania bólu, wyróżnia się trzy stopnie intensywności leczenia, zależne od poziomu odczuwania bólu.
I stopień drabiny analgetycznej
W przypadku pacjentów z bólem o niewielkim nasileniu (I stopień drabiny WHO) w leczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub paracetamol, preferowany u pacjentów w wieku podeszłym.
Pomimo tego, że paracetamol charakteryzuje się niewielkim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, przy potwierdzonej skuteczności przeciwbólowej, nie zapewnia działania przeciwzapalnego. Z tego też powodu nie zalicza się go do leków z grupy NLPZ. W przypadku przedawkowania lub przewlekłego stosowania może być toksyczny. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku podawania paracetamolu osobom z czynną chorobą wątroby, długotrwale nadużywających alkohol i pacjentom wygłodzonym, niedożywionym oraz zakażonym wirusem HIV.
Działanie przeciwzapalne wykazują niesteroidowe leki przeciwzapalne, które są również przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działają m.in. cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, mają pozytywny wpływ na przepływ krwi w nerkach, ale również mają zdolność regulacji funkcji płytek krwi.
NLPZ skutecznie również minimalizują ból związany z narządem ruchu, który wynika z wysokiego stopnia unerwienia struktur stawowych. Stężenie tej grupy leków w surowicy krwi zapewnia działanie przeciwbólowe, natomiast w strukturach stawu – działanie przeciwzapalne.
Ich działanie może mieć jednak również skutki uboczne, szczególnie niebezpieczne w przypadku pacjentów w starszym wieku. Mogą być niebezpieczne nie tylko dla zdrowia, ale i życia tej grupy pacjentów, szczególnie przy zażyciu większych dawek niż zalecana bądź zastosowaniu leku z tej grupy razem z innym NLPZ. Może wówczas dojść do niewydolności krążenia, niewydolności nerek oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.
Leki z tej grupy mogą również prowadzić do uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego. Wśród tych obarczonych największym ryzykiem są ketoprofen, piroksykam, indometacyna oraz naproksen, który jest najbardziej niebezpieczny w stosunku do dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Niebezpieczeństwo stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych wzrasta również w przypadku połączenia ich z lekami hipotensyjnymi, ponieważ obniżają ich działanie i potęgują efekt nefrotoksyczny.
Niebezpieczeństwo niesie również stosowanie NLPZ łącznie z aspiryną, glikokortykosteroidami (GKS) lub doustnymi difosfonianami, ponieważ zwiększa się wówczas ryzyko owrzodzeń żołądka i dwunastnicy, a także krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do krwawienia może również dojść w wyniku przyjmowania NLPZ z doustnymi antykoagulantami, czyli m.in. preparatami heparyny. Ryzyko zwiększa się wówczas o 6-13 razy, w szczególności dotyczy pacjentów w podeszłym wieku i tych, z niestabilnym wskaźnikiem INR (czyli zdolnością krwi do krzepnięcia). To połączenie może spowodować wystąpienie krwawiącego wrzodu żołądka i dwunastnicy.
Wśród szczególnie niezalecanych NLPZ, zwłaszcza w leczeniu pacjentów w wieku podeszłym, jest lek o nazwie diklofenak. U pacjentów problemami naczyniowymi oraz z wysokim ryzykiem ich wystąpienia zwiększa ryzyko ostrego udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego.
II stopień drabiny analgetycznej
Jeżeli ból nasila się, stosuje się II stopień drabiny analgetycznej, czyli słabe opioidy, takie jak kodeina, dihydrokodeina i tramadol oraz bardzo niskie dawki morfiny i oksykodonu.
III stopień drabiny analgetycznej
Natomiast w leczeniu silnych dolegliwości bólowych, najskuteczniejszą metodą leczenia będzie podanie leków z III stopnia drabiny analgetycznej. Wśród nich są morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon i tapentadol.
Najskuteczniejszą metodą leczenia bólu silnym opioidem jest zastosowanie klasycznego miareczkowania morfiny bądź oksykodonu o natychmiastowym uwalnianiu. Jeżeli ustalono zapotrzebowanie na morfinę o natychmiastowym uwalnianiu, warto wziąć pod uwagę przejście na preparaty o kontrolowanym uwalnianiu, takie jak morfina doustnie, fentanyl przezskórnie, oksykodon doustnie bądź buprenorfina przezskórnie. W takiej sytuacji należy również zabezpieczyć pacjenta w dawki ratunkowe o natychmiastowym uwalnianiu, najlepiej ok. 5-20 proc. dawki dobowej.
W obliczaniu dawek leków analgetycznych należy wziąć pod uwagę masę ciała czy ryzyko działania hepatotoksycznego, w przypadku podania paracetamolu łącznie z tzw. induktorami enzymów CYP450, czyli rifampicyną, fenytoiną, karbamazepiną i barbituranami bądź paracetamolu z warfaryną (wzrasta ryzyko krwawień).
Źródło: czytelniamedyczna.pl
Przeczytaj także:
Dr Paweł Witt: „Odchodzenie w czasach Covid-19 to przede wszystkim krzyk samotności”
Na czym polega radioterapia paliatywna?
Problematyka opieki paliatywnej w Polsce będzie tematem przewodnim konferencji „Współczesne Wyzwania Opieki Paliatywnej”, która odbędzie się w dniach 10-11 marca 2021 w formie on-line. Rejestracja na wydarzenie trwa nadal, dlatego serdecznie zapraszamy do zapisów.
