– Zalecenia PTGHiŻD są aktualizacją zasad żywienia zdrowych dzieci z 2014 r. i 2016 r., w tym najważniejszych kwestii związanych z karmieniem mlekiem kobiecym – zaznaczyła w rozmowie z Evereth News dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska, dyrektor Centrum Nauki o Laktacji, lekarz, Międzynarodowy Konsultant Laktacyjny.
Evereth News, Natalia Janus: To pierwsze tego typu zalecenia z udziałem Centrum Nauki o Laktacji. Dlaczego CNoL wzięło w nich udział?
Dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska: – Zaproszenie do tego szacownego grona i udział Centrum Nauki o Laktacji w Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci pt. „Zasady Żywienia Zdrowych Niemowląt” są uhonorowaniem naszego środowiska i uznaniem, że CNoL traktowane jest jako instytucja naukowa, która ma i wiedzę, i ogromne doświadczenie.
Które punkty zaleceń są najważniejsze? Które z nich zostały wywalczone dzięki Centrum Nauki o Laktacji, którego Pani jest Dyrektorką?
– Zalecenia PTGHiŻD są aktualizacją zasad żywienia zdrowych dzieci z 2014 r. i 2016 r., w tym najważniejszych kwestii związanych z karmieniem mlekiem kobiecym. Z uwagi na to, że medycyna się zmienia, aktualizacja zaleceń powinna następować co kilka lat, zazwyczaj co 5. Jest to czas, w którym eksperci dokonują wnikliwej analizy piśmiennictwa i badań w tym zakresie.
Jednym z punktów, które znalazły się w aktualnych zaleceniach jest tabela przedstawiająca liczbę i dynamikę karmienia piersią w 1 r. ż. W poprzednich zaleceniach autorzy zamieścili tabelę żywienia dzieci, która poprzez swoją skrótowość zawierała merytoryczne błędy. Zaczęła żyć własnym życiem i spowodowała mnóstwo nieporozumień. Dlatego zasugerowałam opracowanie nowej tabeli, był to mój warunek wzięcia udziału w tym przedsięwzięciu, i podpisania zaleceń autorytetem Centrum Nauki o Laktacji – zaznaczyła ekspertka.
W zaleceniach podkreślono, iż pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczającej ilości w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze i jego prawidłowy rozwój.
„Zdrowe niemowlęta w wieku 1-6 miesięcy karmione wyłącznie piersią pobierają około 75 ± 12,6 g mleka z jednej piersi i 101 ± 15,6 g z obu piersi. Średnia liczba karmień zmniejsza się z wiekiem dziecka i wynosi [5]: w pierwszym półroczu życia 8-12/24 h, w drugim półroczu życia 6-8/24 h, w 2. roku życia 3-6/24 h” – czytamy w dokumencie.
– Udało się zmodyfikować tabelę i przekonać pozostałych ekspertów, że karmienie piersią ma zupełnie inną dynamikę i częstotliwość, niż karmienie mlekiem modyfikowanym. Przykładowo, aby wystymulować laktację u matki noworodek musi ssać pierś wielokrotnie w ciągu dnia, zazwyczaj 8-12 razy, a czasem i więcej. W poprzedniej wersji zaleceń w tym miejscu widniała liczba 7. Niestety 7 karmień na dobę jest niewystarczające dla noworodka, co potwierdzają zarówno obserwacje, jak i badania. Ważne jest również to, że dzieci karmione naturalnie w zależności od wieku i umiejętności, jedzą różne porcje mleka, co wpływa na częstość karmień, i to również zostało zawarte w tym stanowisku. Niektórzy zastanawiają się dlaczego podano liczby, a nie po prostu „na żądanie”. No cóż, to pojęcie nieprecyzyjne. Rodziło też nieporozumienia. Gdy dziecko zgłaszało się rzadko, rodzice myśleli, że tak ma być, a potem okazywało się, że nie rośnie prawidłowo. Lepiej, aby każdy wiedział co pod tym „żądaniem” się kryje i pilnował częstości karmień.
Dobrą i logiczną zmianą, która znalazła się w nowej tabeli jest oddzielenie karmienia naturalnego od karmienia sztucznego. Pokazano częstość karmień u starszych dzieci, a w tekście uwzględniono ilość karmień u dzieci w drugim roku życia, czego wcześniej nie było. Liczbę karmień zaczerpnięto z naszych badań matek długokarmiących. To, że to jest w takiej rangi dokumencie, polskim dokumencie, bo w zagranicznych mamy te zapisy od ponad 20 lat, jest dużym sukcesem. Teraz jest to wiedza ogólnie obowiązująca, coś co staje się normą w pediatrii, a nie pomysłami grupy entuzjastów, za jakich nas się często postrzega.
Do kiedy kobieta powinna karmić piersią?
W dokumencie zaprezentowano zalecenia wielu towarzystw naukowych z całego świata. Wszyscy tu są zgodni. Karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko. Jak dodano, po okresie wyłącznego karmienia piersią wskazane jest podawanie pokarmów uzupełniających.
– Kwestia karmienia mlekiem naturalnym dzieci po 1 r. ż. została trafnie określona przez Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci ESPGHAN, które podkreśla, że mleko matki jest zalecanym składnikiem diety dzieci w 2 r. ż. W Polsce dotychczas wielu pediatrów nie było przekonanych, co do słuszności tego zalecenia. Co więcej, zdarzały się przypadki krytyki wobec tych matek, które karmią dłużej niż 12 miesięcy.
Kilka lat temu przeprowadziliśmy duże badanie dotyczące długiego karmienia które pokazało, że prawie 70% matek, które brały udział w tym badaniu było krytykowanych przez rodzinę, znajomych, a aż 27% przez pediatrów, że karmią dzieci w 2-3 roku życia. Dlatego dzięki pojawieniu się tego zapisu w zaleceniach dot. zasad żywienia zdrowych niemowląt, mam nadzieję raz na zawsze ten nieuzasadniony hejt zniknie. Nasze badania pokazały, że karmiące długo matki stosują się dużo lepiej do zasad zdrowego żywienia dzieci, trzykrotnie rzadziej na przykład, dają dzieciom słodycze, niż przeciętni polscy rodzice. Dbają o zdrowie, dbają o ząbki, są bardzo ekologiczne. Należy im się podziw od pediatrów, położnych czy innych specjalistów. W tym celu rok temu prowadziliśmy akcję pt. „Karmię długo”, wspierającą matki i edukującą personel – podkreśliła dyrektor CNoL.
Przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony dziecka, a karmienie odciągniętym pokarmem
Zgodnie z zaleceniami, względnym przeciwwskazaniem do karmienia piersią ze strony dziecka może być ciężki stan dziecka, rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wyniszczenie oraz niektóre wady serca, w przypadku których wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt duże obciążenie. Jak jednak podkreślono, dzieciom z tej grupy należy podawać ściągnięty pokarm kobiecy za pomocą sondy, kieliszka, łyżeczki lub butelki.
– Może nie tyle przeciwwskazaniem, co utrudnieniem karmienia. Chore dziecko słabo ssie i nie pobierze tyle mleka, ile potrzebuje. Przez lata bardzo trudno było przekonać polskie środowisko medyczne, że standardem postępowania w takich przypadkach powinno być właśnie karmienie odciągniętym mlekiem, a nie zastępowanie go sztuczną mieszanką. Sam pokarm matki, jako posiłek jest najlepszym czynnikiem prozdrowotnym, szczególnie korzystną substancją odżywczą. Nie wolno go odmawiać dzieciom, zwłaszcza chorym. To pokarm pierwszego wyboru uznany za standard na świecie. U nas długo się przebijał. Liczę, że zalecenia wzmocnią ten fakt w środowisku sprawującym opiekę nad matkami i dziećmi.
Które punkty zaleceń powinny zostać jeszcze dopracowane? Z którymi punktami CNoL się nie zgadza?
– Należy pamiętać o tym, iż tego rodzaju stanowiska są swego rodzaju ucieraniem się poglądów i konsensusem wiedzy ekspertów z różnych dziedzin, ponieważ w medycynie nie ma czegoś takiego, jak wiedza absolutna. Dlatego też musimy czasem zgodzić się na pewne sformułowania, czasem pójść na ustępstwa.
M.in. na to, które mówi, że „należy dążyć do tego, aby dziecko po 1. roku życia nie było już karmione w nocy. Obecność jakiegokolwiek pokarmu na zębach dziecka sprzyja rozwojowi próchnicy”?
– Tak, jest to jeden z punktów, który próbowałam złagodzić, ponieważ badania nie są w tym względzie jednoznaczne. Pewne jest to, że do 12 m. ż. dziecka karmienie mlekiem kobiecym chroni je przed próchnicą. Natomiast biorąc pod uwagę dzieci starsze, po 12 miesiącu życia, wyniki badań są różne. Ponadto waga tego też nie jest taka wielka. Każdy przecież wie, że najważniejszym czynnikiem kariogennym jest podawanie dzieciom cukrów, czyli słodkich produktów, od których roi się na sklepowych półkach. I o to należy walczyć, również z producentami żywności dla dzieci.
Europejski ESPGHAN i inne instytucje światowe za ważne działania profilaktyczne uważają też: mycie zębów dziecku, unikanie podawania napojów słodkich w nocy butelką (w tym mleka modyfikowanego), korzystanie z opieki stomatologów. Nikt tak kategorycznie nie odnosi się do nocnego karmienia naturalnego, jak Polskie Towarzystwo Stomatologii Dziecięcej. W moim przekonaniu stomatolodzy nie powinni zakazywać karmień nocnych matkom, a raczej zwrócić uwagę na inne czynniki. Zwłaszcza, że połowa matek karmiących długo, w ogólne nie karmi w nocy. W sumie to „należy dążyć”, nie oznacza ani „zakaz”, ani „nakaz”. Ja bym zaufała matkom… – dodała dr Magdalena Nehring-Gugulska.
Choroby, które nie są przeciwwskazaniem do karmienia piersią bądź odciągniętym mlekiem matki
Autorzy zaleceń przypomnieli z poprzednich zaleceń, że nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią/ karmienia odciągniętym mlekiem matki, w przypadku kobiet z ostrą chorobą infekcyjną, wirusowym zapaleniem wątroby (WZW) typu A, WZW typu B, WZW typu C, zakażeniem wirusem cytomegalii, opryszczki zwykłej, ospy wietrznej, półpaśca lub wirusem Epsteina i Barr, zapaleniem gruczołów piersiowych, w przypadku żółtaczki noworodków, bądź silikonowych implantów w piersiach.
– To co ważne, że w ślad za naszym Algorytmem postępowania w dobie pandemii COVID-19, opublikowanym już 18 marca 2020 i zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii, matki zakażone SARS-CoV-2 mogą karmić piersią od pierwszych chwil po urodzeniu. Separacja od dziecka może nastąpić tylko z powodu ciężkiego stanu zdrowia dziecka lub matki, który wymaga leczenia w szpitalu dedykowanym. Wtedy dziecko może być karmione odciąganym mlekiem matki, pozyskanym z zachowaniem reżimu sanitarnego.
W zaleceniach znalazł się również odnośnik do zaleceń i naszych i PTN, które są cały czas aktualizowane. Warto zaglądać, bo coraz mniej ograniczeń dla matek i dzieci wiąże się z pandemią. Zdrowy rozsądek, higiena w domu. A w szpitalu – szczególna higiena rąk i sprzętu, którym matka się posługuje np. laktatora. Warto pamiętać, że u zakażonych kobiet wytwarzają się przeciwciała, które dostają się bezpośrednio do mleka i mogą w pewnym stopniu zabezpieczać dziecko przed ewentualnym zakażeniem. Fakt, że punkt ten znalazł się w tej rangi dokumencie, jest niezwykle istotny, również z uwagi na niepochlebne praktyki, stosowane w Polskich szpitalach na początku pandemii. W przeciwieństwie do innych krajów Europy, zakazywano wówczas zakażonym matkom karmienia piersią.
Ważnym zdaniem, które znalazło się w zaleceniach jest również to, iż ”wierne odtworzenie składu mleka kobiecego nie jest możliwe”, choćby ze względu na wszystkie składniki bioaktywne, które produkowane są w gruczole piersiowym na bieżąco. Uważam, że jest to pierwszy krok do tego, aby zacząć postrzegać mleko kobiece, jako substancję wyjątkową, wręcz leczniczą. A należy pamiętać, że żywienie naturalne zapobiega wielu chorobom i jest w wielu krajach świata traktowane jako ważny czynnik zdrowia publicznego. Aż dziwne, że u nas tak to powoli się przebija… – spuentowała dr Magdalena Nehring-Gugulska.
Dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska jest dyrektorem niepublicznej placówki edukacyjnej – Centrum Nauki o Laktacji i prezesem Fundacji Twórczych Kobiet, pierwszym Międzynarodowym Certyfikowanym Konsultantem Laktacyjnym (IBCLC) w Polsce, współautorką wielu publikacji naukowych i popularnonaukowych, w tym najnowszego stanowiska Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci „Zasady żywienia zdrowych niemowląt”.
PRZECZYTAJ POPRZEDNI TEKST Z CYKLU #PORADNIKPOŁOŻNEJ:
