Mówi się, że nagły zgon sercowy to nieunikniona rzadkość. Dlaczego nadal istnieje ryzyko śmierci na boisku? Co wtedy robić? O tych i innych problemach serca przed Mundialem w Katarze rozmawialiśmy z kardiologiem sportowym dr. Bartoszem Szafranem.
Podczas fazy grupowej Mistrzostw Europy 2020 w piłce nożnej doszło do rzadko spotykanego wydarzenia. W 43. minucie meczu Dania-Finlandia piłkarz bezwładnie osunął się na murawę. Sędzia wstrzymał grę. Na boisko wbiegł zespół ratunkowy. Przy linii bocznej leżał duński piłkarz Christian Eriksen. Stadionowa wrzawa w jednej chwili ustąpiła miejsca ponurej ciszy. Tym większej, im dłużej nie było jasne, co właściwie się stało. 15 tysięcy kibiców reprezentacji obu drużyn czekało na rozstrzygnięcie dramatycznej sytuacji. Kiedy ustalono, że po upadku nie doszło do uszkodzenia kręgosłupa zawodnik został obrócony na plecy. Od razu rozpoczęto masaż serca. Koledzy z reprezentacji utworzyli krąg wokół Eriksena i ratującego go zespołu medycznego.
Jens Kleinfeld oglądał mecz z trybun. Wcześniej tego dnia przeprowadził szkolenie dla zespołu reprezentacji Danii. Duński zespół medyczny szkolił się z zakresu pierwszej pomocy. Jeśli defibrylator zostanie użyty w przeciągu dwóch minut od zdarzenia, szanse na ocalenie wynoszą niemal 90%. Każda stracona minuta zmniejsza prawdopodobieństwo ratunku o 10%. Kiedy Kleinfeld zobaczył, że po drugiej stronie boiska odbywa się resuscytacja, zerwał się ze swojego miejsca i podbiegł do leżącego na murawie zawodnika. Po chwili było jasne. Christian Eriksen doznał nagłego zatrzymania krążenia. Niemiecki lekarz przejął defibrylator i podłączył elektrody do ciała nieprzytomnego zawodnika.
– Zobaczyłem, że akcja ratunkowa przebiegała nerwowo. Postanowiłem dołączyć. Przejąłem wtedy kontrolę. Wywołaliśmy elektrowstrząs i kontynuowaliśmy masaż serca. Wkrótce Eriksen odzyskał świadomość. Otworzył oczy, a ja zapytałem go, czy jest już z nami? – Tak – odpowiedział – jestem tutaj. Po czym powiedział, “cholera, dopiero co skończyłem 29 lat”. – W porządku. Jesteś już bezpieczny – odpowiedziałem. Rozumiał, co się stało. Z otwartymi oczami położył rękę na swojej piersi – wspomina Kleinfeld.
Jens Kleinfeld jest kardiologiem sportowym. Po meczu podkreślił, że szkolenie, jakiego udzielił duńskiemu zespołowi medycznemu wcześniej tamtego dnia było kluczowe w procesie przywrócenia Eriksena do życia. Podczas meczu Euro 2020 resuscytacja przebiegła podręcznikowo. Trwała nie więcej niż 2 minuty. Nerwowość reakcji w duńskim zespole medycznym ekspert złożył na karb mniejszego doświadczenia w postępowaniu z chorobami serca. Lekarze sportowi rzadko kiedy są kardiologami, dlatego tak ważna jest edukacja w zakresie prewencji i reagowania na wydarzenia układu sercowo-naczyniowego.
Tomasz Nowak, Evereth News: Panie doktorze, czym jest nagłe zatrzymanie krążenia? Co dzieje się wtedy z organizmem człowieka?
Dr n. med. Bartosz Szafran: – W przypadku sportowców najczęściej dochodzi do migotania komór. Serce to jest pompa, która pompuje krew. Dzięki temu przepływa i doprowadza tlen do wszystkich ważnych narządów. Przede wszystkim do mózgu. W momencie, kiedy dojdzie do zatrzymania krążenia funkcja pompy serca przestaje działać. Kiedy krew nie krąży, nie przechodzi przez płuca, nie dochodzi wtedy do wymiany tlenowej. Przez to krew nie jest zaopatrywana w tlen z wdychanego powietrza i nie jest rozprowadzana do ważnych narządów.
Co się wtedy dzieję z tymi narządami?
– Ulegają martwicy. W przypadku zatrzymania krążenia pierwszy umiera mózg. Jest najbardziej wrażliwy. Przestaje funkcjonować i ulega nieodwracalnemu zniszczeniu. To jest podstawowy problem zatrzymania krążenia.
Wtedy ważny jest czas.
– Możliwość szybkiego podjęcia resuscytacji, czyli zewnętrznego pompowania krwi poprzez masaż serca czy sztuczne oddychanie, jest kluczowe. Po 6-7 minutach mówi się, że mózg jest już nieodwracalnie uszkodzony. Możemy takiego człowieka resuscytować, po to, aby przywrócić mu prawidłową akcję serca, natomiast mózgu już nie odbudujemy. Podstawowe czynności, takie jak oddychanie czy krążenie będą zachowane. Pozostałe funkcje wyższe niestety wtedy już obumierają. Tylko skutecznie i szybko podjęta akcja resuscytacyjna może uratować mózg i życie człowieka.
Czy można przewidzieć wystąpienie takiego zdarzenia?
– Przypadek zatrzymania krążenia, taki jak u Eriksena jest nagły i niespodziewany. Zatrzymanie krążenia nie dzwoni najpierw i nie mówi, “słuchaj no, podejdź po defibrylator, bo za chwilę przyjdę”. Mam na myśli oczywiście osoby trenujące zawodowo, bez wcześniej zdiagnozowanych chorób przewlekłych. Wymyślono i ustalono natomiast wiele markerów wysokiego ryzyka nagłego zgonu. Zarówno u osób nieuprawiających sportu, jak i u sportowców. Na tym zasadza się właśnie kardiologia sportowa. Na wyłapywaniu osób, które będą miały ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Na czym polega to “wyłapywanie”?
– Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej wprowadziło pewne zasady kwalifikacji do uprawiania sportu, które opierają się na ocenie wstępnej. Jest ona nieco szersza niż specjalistyczne badania kierunkowe. Są to m.in. badania fizykalne i EKG. W wybranych przypadkach wykonuje się USG serca oraz inne konsultacje. Badania są systematycznie powtarzane w odstępach co pół roku lub co rok. Dodatkowo poszczególne federacje międzynarodowe mają też swoje zasady dopuszczenia zawodników do rozgrywek. Np. piłkarze, którzy mają uczestniczyć w rozgrywkach UEFA i FIFA przechodzą bardzo szerokie badania lekarskie. Arkusz, który się wypełnia to kilkanaście stron zapisanych drobnym maczkiem. Wśród badań są przede wszystkim obszerne badanie ortopedyczne, bardzo dokładne badanie fizjoterapeutyczne i kardiologiczne, łącznie z USG serca oraz wnikliwą oceną EKG.
Jakie są podstawowe trudności w prawidłowej interpretacji wyników EKG?
– Elektrokardiogram pomaga wskazać osoby, u których wysiłek fizyczny może być niebezpieczny. Zmiany w EKG czasami są jednak dyskretne. Jest też druga strona. Kiedy elektrokardiogram jest nieprawidłowy, to bardzo łatwo powiedzieć, “dobra chłopie nie możesz ćwiczyć, nie możesz trenować. Koniec i tyle”. Zdarza się, że zupełnie łagodne zmiany typowe dla sportowców przez niektóre osoby są uznawane jako dyskwalifikujące do uprawiania sportu. Szczególnie to dotyczy dzieci i młodzieży.
W ramach grudniowej Konferencji Sekcji Kardiologii Sportowej poprowadzi Pan warsztaty z EKG. Jaka będzie formuła tych zajęć?
– Na warsztatach przeanalizujemy wykresy EKG, które otrzymałem po tym, jak wcześniej zostały błędnie zinterpretowane przez innych lekarzy. Zdarzają się elektrokardiogramy sportowców, u których zmiany zostały przeoczone przez kardiologów sportowych czy lekarzy medycyny sportowej. Czasami tak jest, że elektrokardiogramy pokazują zmiany, które dla kardiologa są dość ewidentne, a przez inne osoby mogą zostać przeoczone. Pokażę też kardiogramy klasyczne, które u lekarzy powinny wzbudzić niepokój. Zarówno jeśli chodzi o arytmię i innego rodzaju nieprawidłowości, które zaliczane są do łagodnych, umiarkowanych i dyskwalifikujących. Dyskwalifikujące zmiany na ogół są nieźle rozpoznawane. Gorzej jest z tymi łagodnymi i umiarkowanymi.
Pomimo wymienionych badań przesiewowych i wnikliwych analiz nie możemy jednak całkowicie wykluczyć ryzyka nagłego zatrzymania krążenia?
– Są takie schorzenia, które mogą sprzyjać nagłym zgonom sercowym, a niekoniecznie zostaną wykryte w badaniach przesiewowych. Ponadto dochodzą czynniki, których nie jesteśmy w stanie wykryć w badaniu screeningowym. Przetrenowanie, aktualny stan nawodnienia, stan elektrolitowy. To, jak bezpośrednio przed wysiłkiem fizycznym zawodnik się odżywiał, jak się regenerował – wszystko ma znaczenie. Możemy mieć do czynienia z bardzo zdrowym człowiekiem, który dozna poważnego urazu tylko dlatego, że będzie miał za niski poziom potasu w surowicy krwi. Wystarczy np. że odbędzie dwa intensywne treningi w wysokiej temperaturze, nie uzupełni elektrolitów, wieczorem wypije jeszcze dwa piwa, bo trener zezwoli i może być problem gotowy.
Oprócz badań przesiewowych, aby zwiększyć bezpieczeństwo zwiększono też środki na wyposażenie stadionów. Jak to wyglądało w Polsce?
– Euro 2012 wiele zmieniło w tym względzie. Jako koordynator zabezpieczenia medycznego na Euro 2012 brałem udział w przygotowaniu wszystkich stadionów w Polsce. Od 2008 roku dużo jeździliśmy po świecie, m.in. do Londynu, Berlina i RPA, gdzie odbyły się Mistrzostwa Świata w 2010 roku. Tam uczyliśmy się zabezpieczenia medycznego. W rezultacie nasze działania znalazły odzwierciedlenie w ustawodawstwie. W 2011 roku pojawiła się ustawa, która sankcjonuje minimalne warunki zabezpieczenia medycznego nie tylko sportowych wydarzeń, ale wszystkich imprez masowych.
Jak dużo osób zabezpiecza medycznie imprezy masowe w Polsce?
– Dzisiaj przykładowo mecze Ekstraklasy są zabezpieczone przez dwie karetki, z czego jedna karetka jest wyciągnięta z “systemu”. Zamiast jeździć po wyznaczonym obszarze miasta do chorych, przyjeżdża na stadion i tam przez dwie godziny stacjonuje. Ostatnio na stadionie we Wrocławiu podczas meczu z Legią było ponad 23 tys. kibiców. Przy takim obłożeniu stadionu personel służb medycznych to od 50 do 60 osób. Składają się na to 4 karetki, co najmniej 4 punkty pierwszej pomocy i pełny sprzęt do zaawansowanych działań ratowniczych.
Czy wprowadzone zmiany zwiększyły skuteczność działań medycznych?
– Mogę podać przykład ze swojego doświadczenia. Na pierwszej imprezie na stadionie wrocławskim, która odbyła się w 2011 roku, doszło do nagłego zgonu sercowego u młodego człowieka, który był na trybunie VIP. Udało się go uratować. To było po wprowadzeniu nowych standardów. Gdyby nie one, gdyby to nie było zabezpieczone tak jak teraz, to ten człowiek nie miałby żadnych szans przeżycia.
Jak wygląda życie osób, które przeżyły nagły zgon sercowy?
– Nagłe zatrzymanie krążenia jest najbardziej spektakularne i można powiedzieć medialne. Dlatego o nim słyszymy. Z perspektywy naukowej jednak to nie jest duża liczba. To dotyka zazwyczaj młodych ludzi trenujących na wysokim sportowo poziomie. Są to kwestie bardzo indywidualne i nie mamy gotowych zaleceń. Jeżeli mówimy o pacjentach po zatrzymaniu serca, nie ustalono takiego standardu postępowania, co z takim pacjentem zrobić. Gdyby nawet zebrać wszystkie takie przypadki z całego świata rozłożone w czasie, nie jesteśmy w stanie na ich podstawie przygotować uniwersalnych zaleceń. Zwłaszcza kiedy mówimy o profesjonalnych sportowcach, nie jest to jednoznaczne. Powinniśmy dopuścić ich z powrotem do sportu – tak czy nie? Pod jakimi warunkami? Jak dalej postępować? Taki pacjent powinien mieć kardiowerter wszczepiony – tak czy nie? Na to standardów nie ma i do takich przypadków podchodzi się bardzo indywidualnie.
A co w przypadku osób, u których doszło do bardziej powszechnych zaburzeń układu krążenia?
– Mamy np. postępowanie z migotaniem przedsionków. To jest najbardziej powszechna arytmia, która występuje. W Polsce powyżej 65. roku życia 10-15% społeczeństwa ma migotanie przedsionków. To jest grupa na tyle duża, że jesteśmy w stanie wypracować pewnego rodzaju zalecenia. Wiemy, co pacjenci muszą brać, a czego nie. Podobnie mamy już wypracowane pewne zalecenia w przypadkach zawału serca wśród maratończyków. O tym się nie mówi, ale ilość pacjentów, którzy po biegu w imprezach rangi maratonu nowojorskiego lub berlińskiego trafiają z zawałami do szpitala jest już na tyle duża, że dla takich osób powstały już pewne zalecenia.
Bieganie w maratonach może być niebezpieczne?
– Ostatnio bardzo popularne wśród sportowców amatorów stało się kolarstwo, triathlon czy wspomniane bieganie. Jeżeli mówimy o maratonie, to on jest niekorzystny dla układu krążenia. Były takie badania, które pokazywały, że przebiegnięcie Biegu Rzeźnika w Bieszczadach, który polega na przebiegnięciu 70 km w górach, u większości startujących dawało wyrzut markerów martwicy mięśnia sercowego przypominający zawał mięśnia sercowego. Takie sporty na pewno nie są korzystne. I to może dotknąć najzdrowszego człowieka.
Jak więc ćwiczyć, żeby być zdrowym?
– Korzyści czerpiemy z wysiłku fizycznego, który jest odpowiednio zaprogramowany i odpowiednio dostosowany do danego człowieka i przypadku. Zupełnie inaczej będziemy mówili o 20 latku bez schorzeń i obciążeń, a inaczej będziemy podchodzili do 60-70 latka, który przebył zawał mięśnia sercowego. Żeby ten wysiłek był korzystny nie może być za mały, ale też nie może być za duży. Jeżeli mówimy o tych profesjonalnych sportowcach i teoretycznie zdrowych ludziach, to w ich przypadku też jest granica, za którą wysiłek fizyczny jest już niekorzystny.
Co może pomóc w określeniu tej granicy?
– Oceniając każdy aspekt zdrowia warto odnieść się do tzw. krzywej “U”. Jeżeli oceniamy ryzyko zawału, ryzyko zgonu, ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego to zupełny brak aktywności zwiększa to ryzyko. Potem do pewnego momentu, dzięki systematycznej aktywności fizycznej to ryzyko maleje. Natomiast jeśli przekroczymy pewną barierę intensywności wysiłków fizycznych, to ryzyko znowu zaczyna rosnąć. Mówimy wtedy o “paradoksie sportu”.
Dr n. med. Bartosz Szafran jest specjalistą kardiologii i chorób wewnętrznych z ponad 20 letnim doświadczeniem, specjalistą w leczeniu pacjentów z niewydolnością układu krążenia, zaburzeniami rytmu serca, przewodnictwa, a także wszczepionymi stymulatorami/kardiowerterami, wielokrotnym Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego Konferencji Kasprowisko oraz spotkań Asocjacji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
