W Polsce rodzi się ponad 20 tys. wcześniaków rocznie. To ok. 6% wszystkich noworodków przychodzących na świat w naszym kraju. O tym, jak wyglądają pierwsze godziny i doby opieki nad wcześniakiem w rozmowie z Evereth News opowiedziały konsultant krajowa w dziedzinie neonatologii, prof. Ewa Helwich oraz konsultant wojewódzka w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego dla województwa kujawsko-pomorskiego, Anna Siwek.
Praca na oddziale intensywnej opieki neonatologicznej to walka o życie i zdrowie dzieci urodzonych przedwcześnie. Walka ta jest trudna i obciążona dużym stresem zarówno dla rodziców, jak i dla położnych oraz całego personelu medycznego.
Jak długo wcześniak musi pozostać w szpitalu?
Dzieci urodzone przedwcześnie to według WHO dzieci urodzone między 22. a 37. tygodniem ciąży. Muszą pozostać na oddziale wcześniaków i patologii noworodka, czyli tzw. oddziale intensywnej opieki neonatologicznej do momentu, w którym lekarz stwierdzi, że noworodek potrafi sam oddychać i ssać, a jego masa najczęściej przekracza 2 kg. Zawsze decyzję o wypisie wcześniaka ze szpitala podejmuje lekarz prowadzący, który ocenia rozwój, stan zdrowia dziecka i umiejętności niezbędne do przeżycia.
– Noworodki urodzone przedwcześnie to szeroka kategoria dzieci – tłumaczy prof. Ewa Helwich. Zupełnie inne problemy ma wcześniak urodzony po 26 tygodniach wieku płodowego, ważący zwykle poniżej 1000 g, a zupełnie inne urodzony po 35 tygodniach, z masą ciała powyżej 2500 g. Najmniej dojrzałe przy urodzeniu wcześniaki zwykle wymagają hospitalizacji 2-3 miesiące, a bywa, że i dłużej. Warunkiem wypisu dziecka do domu pod opiekę rodziców jest jego pełna wydolność oddechowo-krążeniowa, sprawne jedzenie z koordynacją ssania, połykania i oddychania oraz zaplanowanie właściwej opieki powypisowej z niezbędnymi konsultacjami specjalistycznymi.
Jak zaznacza Anna Siwek, w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych pobyt w szpitalu może wydłużyć się do 4 tygodni, a nawet kilku miesięcy, dlatego, że każdy przypadek wcześniactwa jest inny i należy podchodzić do niego indywidualnie, w zależności od tygodnia narodzin oraz stanu zdrowia dziecka.
Szczepienia obowiązkowe i zalecane dla wcześniaków
Ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń, komplikacje i konieczność hospitalizacji, szczepienia ochronne u wcześniaków są wyjątkowo ważne. Dzieci urodzone przedwcześnie powinny być szczepione w tym samym czasie, co noworodki urodzone w terminie. W związku z małą masą ciała liczba wstrzyknięć powinna być ograniczona, dlatego dla wcześniaków zalecane są szczepionki wysokoskojarzone.
– Noworodki urodzone przedwcześnie mają niedojrzały układ immunologiczny i brak przeciwciał uzyskanych od matki, których transport przez łożysko do płodu odbywa się w końcowym okresie ciąży – mówi prof. Ewa Helwich.
Poród przedwczesny burzy ten porządek. Szczepienia ochronne stosujemy u wcześniaków zgodnie z ich wiekiem kalendarzowym, a nie korygowanym, w związku z czym przed opuszczeniem szpitala są zaszczepione przeciw zapaleniu wątroby WZW B, gruźlicy, a jeśli spędzają w szpitalu czas dłuższy niż 6 tygodni, także przeciw kokluszowi, tężcowi i błonicy oraz przeciw pneumokokom.
Jak wyjaśnia Anna Siwek, noworodek polega głównie na wrodzonych, nieswoistych mechanizmach obrony przed patogenami. Dojrzewanie odporności swoistej, dzięki której organizm szybko rozpoznaje i zwalcza czynniki zakaźne, odbywa się stopniowo przez wiele miesięcy, a nawet lat. Początkowo noworodka i niemowlę chronią przeciwciała otrzymane od matki w czasie ciąży. Jednak ich stężenie jest niższe niż u dzieci urodzonych o czasie, ponieważ przekazywane są od matki przez łożysko przede wszystkim w trzecim trymestrze, po 32. tygodniu ciąży.
– Bardzo ważne w procesie wspomagania odporności są szczepienia, jako najskuteczniejsza broń w walce z infekcjami – dodała Anna Siwek. O momencie szczepienia decyduje stan kliniczny dziecka. Zgodnie z obowiązującym w Polsce Programem Szczepień Ochronnych pierwsze szczepienie noworodka powinno odbyć się w przeciągu 24 godzin od jego urodzenia i jest to szczepienie przeciwko WZW typu B.
Dzieciom urodzonym przedwcześnie, poza pakietem szczepionek obowiązkowych, podawanych każdemu dziecku, przysługują:
- Szczepionka przeciw krztuścowi – zgodnie z Komunikatem Ministerstwa Zdrowia z dnia 16.08.2016, wcześniakom podawana jest szczepionka DTaP-IPV;
- Szczepionka przeciw pneumokokom – należy podać w możliwie szybkim terminie z uwagi na narażenie wcześniaków na zakażenia pneumokokami. Jeżeli szczepienie rozpoczynane jest w pierwszych miesiącach życia, to należy zastosować schemat 3+1 dawka przypominająca. Natomiast, jeżeli szczepionka podawana jest po ukończeniu 6 miesięcy należy zastosować schemat 2+1 dawka przypominająca. Podanie dawki przypominającej między 12 a 15 m.ż. ma szczególne znaczenie dla utrzymania ochrony przeciw zakażeniom pneumokokami; l
- Szczepionka przeciw wzwB – z uwagi na to, iż dzieci urodzone przedwcześnie poddawane są wielu procedurom medycznym, są szczególnie narażone na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) dzieciom z masą urodzeniową mniejszą niż 2000 g w ramach szczepień obowiązkowych (bezpłatnych) należy podać łącznie 4 dawki szczepionki w schemacie czasowym 0, 1, 2 i 12 miesięcy, w tym pierwszą dawkę najlepiej podać w 1-szej dobie życia. Mała masa ciała nie jest u wcześniaków przeciwwskazaniem do rozpoczęcia szczepienia przeciw wzwB.
Strategia kokonu, czyli szczepienia dla rodziny wcześniaka
Tzw. strategia kokonu jest szczególnie istotna, gdy w rodzinie pojawia się dziecko przedwcześnie urodzone.
– Polega ona na zaleceniu osobom z najbliższego otoczenia zaszczepienia się, co w konsekwencji ma uchronić dziecko przed poważnymi zakażeniami – zaznacza Anna Siwek. Do szczepień, które należy zalecić najbliższym należą: szczepienie przeciwko grypie, błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz przeciwko ospie wietrznej.
Kangurowanie wcześniaków
Kangurowanie jest formą terapii i opieki nad wcześniakami. Polega na kontakcie skóra do skóry matki z dzieckiem. Zgodnie z przewodnikiem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) kangurowanie pod względem bezpieczeństwa dziecka i parametrów termicznych jest przynajmniej tak samo korzystne jak klasyczna opieka w inkubatorach.
– Kangurowanie jest coraz częściej stosowane w oddziałach noworodkowych i jest stosowane zarówno przez mamy, jak i ojców – mówi prof. Ewa Helwich. O tym, kiedy można bezpiecznie rozpocząć kangurowanie, decyduje lekarz, a nadzór nad kangurowaniem sprawują pielęgniarki.
Według Anny Siwek, kangurowanie to najbardziej naturalna, bezpośrednia relacja dziecka ze swoim rodzicem. Jest to nie tylko jedna z najprzyjemniejszych chwil, jakie może doświadczyć w swoim życiu mama lub tata, ale także niezwykle ważny dla prawidłowego rozwoju i zdrowia dziecka „zabieg”. Im dłużej trwa, tym lepiej. Najlepiej by odbywało się codziennie, przynajmniej do 3. miesiąca życia.
– Tak bliski kontakt daje dziecku poczucie bezpieczeństwa, niweluje stres związany z porodem – noworodek czuje bicie serca, zapach i ciepło skóry mamy, co wzmacnia więź między rodzicem a dzieckiem i uspokaja je. To również doskonałe wsparcie w zasypianiu dziecka. Leżąc na piersi mamy brzuszek dziecka jest w naturalny sposób delikatnie masowany. Umożliwia to łatwiejsze wydostanie się gazów z jego jelit. Maluszek przytulony do piersi to podświadomy sygnał dla organizmu mamy, że czas zacząć „produkować” mleko. Dziecko szybko nabiera umiejętności ssania, szybciej osiąga właściwą masę ciała – dodaje Anna Siwek.
Podczas kangurowania mama bądź opiekun powinni znajdować się w pozycji półleżącej i położyć dziecko na swojej klatce piersiowej. Aby bezpiecznie podtrzymać dziecko, wykorzystuje się elastyczną opaskę, która dodatkowo je otula. Kangurowanie powinno trwać około godziny, dwa lub trzy razy dziennie w zależności od stanu dziecka i mamy.
Jak wygląda pielęgnacja wcześniaka w szpitalu?
Według prof. Ewy Helwich pielęgnacja wcześniaka to skomplikowany proces wymagający szerokiej wiedzy i doświadczenia. Zależny jest od problemów konkretnego wcześniaka. Najmniej dojrzałe wcześniaki są pielęgnowane wewnątrz inkubatora.
– Każdy noworodek urodzony przedwcześnie, bez względu na stopień niedojrzałości, wymaga specjalnej opieki – zaznacza Anna Siwek. Czynności, które są wykonywane, powinny być wykonywane szybko, sprawnie, w odpowiedniej temperaturze otoczenia, uwzględniając stan dziecka oraz przestrzegając zasad aseptyki i antyseptyki.
Jak dodała konsultant wojewódzka: – Kąpiel wykonuje się u dzieci w stabilnym stanie ogólnym. Dzieci, które przebywają w inkubatorze, myje się w jego wnętrzu, za pomocą jałowej myjki i jałowej wody – zasada ta dotyczy ekstremalnie skrajnych wcześniaków oraz noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (poniżej 28 tyg. ciąży oraz poniżej 1500 g). Nieodłącznym elementem pielęgnacji noworodków są pieluszki. Należy dbać o odpowiednio częstą ich wymianę. Ich wielkość powinna być dostosowana do wielkości dziecka, aby nie doprowadzić do podrażnień delikatnej skóry wcześniaka.
Bardzo ważna jest obserwacja skóry, zwłaszcza tych miejsc, gdzie stosuje się przylepce do zabezpieczenia sprzętu oraz miejsce, gdzie założona jest kaniula, aby wy – chwycić objawy wynaczynienia. Pielęgniarka bądź położna opiekująca się wcześniakiem równie często powinna kontrolować miejsca na ciele dziecka, gdzie założone są elektrody EKG, pulsoksymetr, a w razie konieczności zmienić miejsce jego założenia – dopowiedziała Anna Siwek.
Najczęstsze powikłania u wcześniaków
Z uwagi na niską masę urodzeniową i niedostatecznie wykształcone funkcje życiowe, wcześniaki narażone są na:
- zaburzenia oddychania (bezdech, niedodma płuc, zachłyśnięcie się, dysplazja oskrzelowo – płucna, która jest powikłaniem po wentylacji mechanicznej);
- problemy z utrzymaniem prawidłowego ciśnienia krwi;
- trudności z karmieniem – dzieci urodzone przed 34. tygodniem ciąży muszą być karmione za pomocą sondy, ze względu na niedojrzałość koordynacji ssania, przełykania, oddechu. Bardzo ważne jest, by jak najwcześniej, jeśli nie ma przeciwwskazań, podać noworodkowi pokarm mamy. Ważna jest każda kropla siary, nawet naj – mniejszym dzieciom można ją podać na wewnętrzną stronę policzka;
- żółtaczkę często wymagającą leczenia fototerapią;
- rozwój retinopatii, czyli nieprawidłowy rozwój naczyń siatkówki oka, nieleczona może doprowadzić do upośledzenia widzenia przez dziecko lub jego ślepoty;
- zakażenia występujące znacznie częściej niż u noworodków urodzonych w terminie, ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego oraz konieczność przeprowadzania wielu czynności medycznych;
- krwawienie śródczaszkowe i inne uszkodzenia mózgu;
- nadmierną wiotkość mięśni, asymetrię w ułożeniu ciała, dziecięce porażenie mózgowe; dziecko może w przyszłości wykazywać zaburzenia emocjonalne – może być nadaktywne, mieć zaburzoną koncentrację;
- trudności w utrzymaniu prawidłowej temperatury ciała – dziecko narażone jest na wyziębienie organizmu, co może dodatkowo nasilać istniejące już problemy z oddychaniem i utrzymaniem prawidłowego ciśnienia krwi.
– Potencjalnych powikłań, wynikających z niedojrzałości narządowej przy urodzeniu, jest niestety cała długa lista – komentuje prof. Ewa Helwich. Ryzyko powikłań po przedwczesnym urodzeniu istotnie zmniejsza się po zastosowaniu steroidoterapii u matki na 48 godzin przed porodem. Duże znaczenie w zapobieganiu niewydolności oddechowej ma podawany po urodzeniu dotchawiczo surfaktant, który przyspiesza dojrzewanie płuc oraz stosowanie właściwych procedur rozprężających płuca i stabilizujących oddychanie i krążenie. Do powikłań długoterminowych wcześniactwa należą zaburzenia rozwoju, których najpoważniejszą formą jest mózgowe porażenie dziecięce.
Jak zaznacza Anna Siwek: – Dzieci urodzone przedwcześnie charakteryzuje niedojrzałość najważniejszych życiowo układów. Jednak to stopień dojrzałości płuc decyduje w największym stopniu o przeżyciu dziecka. Możliwość wystąpienia powikłań jest tym większa, im bardziej niedojrzały noworodek.
Stymulacja dotykowa wcześniaków
Jak twierdzi Anna Siwek, kontakt dotykowy z noworodkiem przedwcześnie urodzonym jest niezwykle ważny dla samego dziecka, ale i dla rodziców. Jest podstawowym składnikiem nawiązania prawidłowej relacji rodzice – dziecko, ale i pierwszym elementem wspomnianej wcześniej rehabilitacji.
– Rodzaj stymulacji dotykowej wcześniaka omawiamy z jego rodzicami, głównie z mamą, która najczęściej spędza w szpitalu wiele godzin, początkowo ściągając pokarm, a następnie karmiąc z butelki i/lub bezpośrednio piersią – przypomina prof. Ewa Helwich. Nadmierna stymulacja jest równie niekorzystna, jak jej brak.
Obecnie specjaliści zgadzają się, że wcześniaki mają zbyt dużo stymulacji „nieprzyjemnej”, związanej z zabiegami medycznymi lub pielęgnacyjnymi, a jednocześnie zbyt mało stymulacji pozytywnej, która wspomaga rozwój – dodała Siwek.
Rehabilitacja wcześniaka rozpoczyna się już na oddziale intensywnej opieki
Stymulacja ruchowa dzieci urodzonych przedwcześnie, które ważą mniej niż 2500 g, jest niezwykle istotna. Wcześniaki narażone są na poważne komplikacje zdrowotne, dlatego aby ograniczyć im stres i zapobiec powikłaniom powinny mieć zapewniony odpowiedni rodzaj i częstotliwość stymulacji.
Jak tłumaczy konsultant krajowa, o potrzebie rehabilitacji decyduje neurolog dziecięcy lub neonatolog. Czas rozpoczęcia rehabilitacji i jej rodzaj są uzależnione od tego, jaki jest obraz choroby dziecka. Rehabilitacja każdego przedwcześnie urodzonego dziecka „na wszelki wypadek” nie ma uzasadnienia. W oddziałach noworodkowych, w których leczone są noworodki, wdrażamy tzw. „opiekę rozwojową”, która dotyczy optymalnych pozycji ułożeniowych dziecka, sposobów jego karmienia, ochrony przed hałasem i nadmiernym oświetleniem. Uczymy tego także rodziców – dodała.
– W zależności od występujących zaburzeń i obszaru, który należy pobudzić, lekarz dostosowuje metodę rehabilitacji – powiedziała konsultant wojewódzka. Ważna jest współpraca lekarzy wielu specjalności: fizjoterapeutów, neurologopedów, psychologów. Najczęściej stosowane są metody Voity, NDT – Bobath i Castillo. Rehabilitacja jest dla wcześniaków bezpieczna, ponieważ zostaje dobrana indywidualnie. O długości terapii decyduje lekarz prowadzący, ale zakończenie następuje zwykle, kiedy maluch wyrówna nieprawidłowości rozwojowe.
Źródło: Evereth News
PRZECZYTAJ INNY TEKST Z CYKLU #PORADNIKPOŁOŻNEJ:
